[별지 1호 서식]

「울산정보보호연구회」 가입신청서

인적사항	성 명		생년월일
	연락처		이메일
자기소개		※ 재직자 : 소속, 부서, 직급 등을 기재바람. ※ 재학생 : 소속, 학년, 직급 등을 기재바람.
지원동기		※ 간단히 기록하세요.
기타사항		※ 정보보호 관련 사항 기술 - 관련 학과 재학 및 졸업 - OOO회사에서 정보보호 업무 수행(OOO분야) - 자격증 보유현황 등 - 동아리 활동 등
개인정보 수집․이용 동의	1. 개인정보수집 및 이용 목적 : 신청 확인 및 활동 시 연락 2. 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 연락처, 이메일 3. 보유 및 이용기간 : 회원탈퇴 또는 연구회 운영 종료 시 개인정보 파기(천공) ※ 정보주체는 개인정보의 수집‧이용 동의를 거부할 수 있으며, 거부 시 정보보호 연구회 신청 대상에서 제외될 수 있습니다. 또한 정보보호 연구회 신청 정보주체의 부정확한 정보제공으로 인해 발생하는 문제에 대해서는 정보주체에게 책임이 있습니다.
	개인정보 수집․이용에 동의하십니까? (필수)			□ 동의 □ 미동의
본인은 울산정보산업진흥원(울산정보보호지원센터)에서 운영하는 울산정보보호연구회에 가입하여 성실히 활동하고자 신청서를 제출합니다. ※ 연구회 신청서를 제출하는 것은 ‘「울산정보보호연구회」 운영 지침’에 따라 활동하는 것을 동의함을 의미합니다. 년 월 일 신청인: (서명)