[서식 제1호 - 지원신청서]

과제번호

규제 샌드박스 활성화 지원사업 신청서
과제명
신청분야		실증특례(시제품)			□ 완 제 품 □ 부 품
신청기관	업 체						대 표 자
	사업자번호	- -					주민등록번호			-
	주 소	( - )
	전화번호	- -					대표자 Mobile			- -
	홈페이지						대표자 E-mail
	주관책임자	부서/직위	/			성 명					E-mail
		전 화				팩 스					Mobile
개발비용		국비지원금		원		민간부담금			원		총 계	원
개발기간		년 월 일 ～ 년 월 일
첨부서류		① 신청서 및 사업계획서 1부 ② 확약서, 청렴이행각서 각 1부 ③ 개인․기업정보 제공 동의서 1부 ④ 기업정보 활용 동의서 1부 ⑤ 사업자등록증 사본 1부 ⑥ 최근 1개년 결산재무제표 1부 ⑦ 최근 3개월 국세/지방세 완납증명서 각 1부 ⑧ 기타 증빙서류(시제품제작 도면사본, 소요비용 견적서 사본) 1부
위와 같이 2019년도 울산조선해양 규제 샌드박스 활성화 지원사업의 시제품제작 부문에 사업 신청서를 제출합니다. 20 년 월 일 신청기관/대표자 : (인) 한국산업단지공단 이사장 귀하

[서식 제2호 - 사업계획서]

규제 샌드박스 활성화 지원사업 사업계획서						부문	시제품 제작
1. 신청기관 현황
일반현황	설립 연월일				법인등록번호
	자본금				종업원 수(명)
	업종(주생산품)
재무현황	당기순익				부채총계
기술현황	특허 등록		건		기술품질인증
브랜드 사용여부	OEM Brand 판매 ( %) 자체 Brand 판매 ( %)
매 출 현 황	구 분	20 년		20 년				20 년(예상)
	총 액	(원)		(원)				(원)
	내 수	(원)		(원)				(원)
수 출 현 황	수 출 액	(천US$)		(천US$)				(천US$)
	수출지역
생 산 현 황	생산품목
	연간생산량	개( 원)

2. 사업 세부내용
구 분	주 요 내 용
과제 소개	※ 제안이유, 수행목표, 핵심적인 사업내용 및 목표를 자유롭게 기재
용도 및 특성	※ 사용처, 사용방법, 용도 등 제품의 효용성을 자세히 기재
관련규제	※ 제품․기술․서비스와 관련된 규제나 예상되는 허가내용 등 기재
시장상황 분석	※ 목표시장의 소비자 및 경쟁기업에 대해 객관적인 데이터를 이용하여 분석

구 분	주 요 내 용
소비자 분석	※ 목표시장의 소비자에 대해 객관적인 데이터를 이용하여 분석
경쟁자 분석	※ 목표시장의 경쟁기업에 대해 객관적인 데이터를 이용하여 분석, 경쟁자와의 차별성 및 자사의 핵심역량
개발필요성	※ 상기에 분석한 내용을 바탕으로 제작 또는 개발 필요성을 타당성 있게 제시
개발목표 및 내용	※ 개발목표에 대한 세부적인 개발내용 및 개발성과물에 대한 평가기준제시 (평가항목, 내용, 방법), 제안 내용의 독창성 및 차별성
마케팅전략	※ 제작 또는 개발제품에 대한 마케팅전략(가격전략, 유통전략, 홍보전략 등)을 자세히 기재 요망
기대효과	※ 제작 또는 개발에 따른 기대효과(개발로 인한 제품(브랜드)이미지 개선, 비용절감, 매출상승, 수출확대 등의 예상성과를 구체적이고 객관적인 수치로 표시)

구 분	사진자료 및 관련내용
기존 생산제품에 대한 정보		기존 제품의 사진을 첨부, 신규 개발일 경우는 첨부하지 않아도 됨
		(※ 기 제작된 디자인 Mock-up 사진 또는 기존제품 사진 삽입)
		○ 가 격 : 제조가격 원, 판매가격 원 ○ 제 원 : 가로×세로×높이×깊이(mm) ○ 소 재 : 외관조립 부분별로 표기 ○ 제조방법 :
경쟁제품정보 (타깃시장의 대표적인 경쟁제품)		개발제품의 경쟁사 제품 또는 유사제품 사진 첨부
		○ 제조국가 : ( ) ○ 제품 개발회사 : ( ) ○ 판매가격 : ( 원) ○ 제 원 : 가로×세로×높이×깊이 (mm) ○ 특 징 : (디자인, 기능 면)

3. 개발제품관련 기술수준
신청기관	연 구 내 용
	※ 본 개발 관련 활용 기술에 대한 산업재산권(특허, 실용신안, 각종 인증, 기타) 보유현황과 제품의 기술수준에 대한 설명 기재

4. 소요비용 산출
구 분	산 출 내 역				금 액
	품명	규격	수량	단가
재료비					100원
소 계
외주가공비 *제작과정중 외부에서 진행되는 가공비 기재 (해당기업)
소 계
합 계

※ 제출된 증빙자료(견적서)를 기준으로 항목별 분류 기재요망

※ 바이오산업관련 과제의 경우에는 재료비, 시제품제작비로 구분 변경하여 사용

[서식 제3호 - 평가결과 수락 확약서]

평가결과 수락 확약서

확 약 서

2019년도 ‘울산 조선해양 규제 샌드박스 활성화 지원사업’을 신청한 당 기업은 귀 기관의 공정한 심사와 객관적인 내부절차에 의한 지원 대상기업 선정 진행상의 제반 결정에 아무런 이의를 제기하지 않으며, 아울러 사업 추진상의 제반 사항에 대하여 적극 협조 및 응낙할 것을 확인합니다.

2019년    월    일

기업명 :

대표자 :                 (인)

총괄책임자 :                 (인)

한국산업단지공단 이사장 귀하

[서식 제4호 - 중복지원 금지사항 확약서]

중복지원 금지사항 확약서

확 약 서

2019년도 ‘울산 조선해양 규제 샌드박스 활성화 지원사업’을 신청한 당 기업은 본 사업을 수행함에 있어 여타 정부/지자체 지원 사업에 중복적인 지원 신청을 하지 않겠으며, 사업 중복 확인 및 이에 따른 사업비 환수 조치 등 사업 추진상의 제반 사항에 대하여 적극 협조 및 응낙할 것을 확인합니다.

2019년   월   일

기업명 :

대표자 :                 (인)

총괄책임자 :                 (인)

한국산업단지공단 이사장 귀하

[서식 제5호 - 청렴이행 각서]

청렴이행각서(서약서)

당사는 한국산업단지공단 울산지역본부에서 시행하는 모든 사업에 신청하고 수행함에 있어서 부패와 부당 행위가 사회발전과 국가경쟁력을 저해하는 요소임을 깊이 인식하여 귀 기관의  관계 임 ․ 직원에게 이유 여하를 막론하고 금품․향응 등 뇌물이나 부당한 이익을 제공하지 않을 것이며, 또한 지원사업 과정에서 취득한 타사의 각종 자료, 정보(아이디어) 또는 기밀사항의 전부 또는 일부를 외부에 누설하지 않고 비밀을 엄수할 것이고, 기업부담금 등 기타 규정을 명기된 바대로 성실히 이행할 것입니다. 이를 위반할 경우 각종 지원사업에 신청 제한 등 그에 상응하는 제재조치 결과에 일체 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2019년     월     일

기업명 : (주)ooo회사        대표이사  ooo (인)

한국산업단지공단 이사장 귀하

[서식 제6호 - 개인·기업정보 제공 동의서]

개인․기업정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서

한국산업단지공단에서는 수집한 개인 및 기업정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다. 이용자가 제공한 모든 정보는 목적에 필요한 용도 이외로는 사용되지 않으며 이용목적이 변경될 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

○ 개인정보 및 기업정보 수집․이용에 관한 사항

수집항목	⦁과제책임자 : 담당자 성명, 부서 및 직책, 전화번호, 이메일 ⦁기업정보 : 기업명, 사업자등록번호, 조직현황, 재무현황, 지적재산권 보유 현황, 울산시 지원사업 참여내역
이용목적	⦁개인 및 기업 식별, 규제 샌드박스 활성화 지원사업 평가 및 기업관리
보유 및 이용기간	⦁규제 샌드박스 활성화 지원사업 접수일로부터 사후관리 기간 내
동의 거부 관리 및 불이익 내용	위 개인정보 및 기업정보 수집·이용에 관한 동의는 거부할 수 있습니다. 다만 동의하지 않을 경우 지원사업이용이 제한될 수 있습니다.
본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집‧이용에 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □

○ 개인 및 기업정보의 제3자 제공에 관한 사항

제공받는 자	한국산업단지공단, 규제 샌드박스 활성화 기업지원 심의위원회
제공받는 자의 개인 및 기업정보 이용목적	⦁개인 및 기업식별 ⦁규제 샌드박스 활성화 지원사업 사업운영과 관련된 제반목적
제공하는 개인 및 기업정보 항목	⦁과제책임자 : 담당자 성명, 부서 및 직책, 전화번호, 이메일 ⦁기 업 정 보 : 기업명, 사업자등록번호, 조직현황, 재무현황, 지적재산권 보유 현황, 울산시 지원사업 참여내역
보유 및 이용기간	⦁규제 샌드박스 활성화 지원사업 접수일로부터 사후관리 기간 내
동의 거부 관리 및 불이익 내용	위 개인정보 및 기업정보 수집·이용에 관한 동의는 거부할 수 있습니다. 다만 동의하지 않을 경우 지원사업이용이 제한될 수 있습니다.
본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인 및 기업정보를 제공하는 것에 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □

본인은 ｢개인정보 및 기업정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며,   규제 샌드박스 활성화 지원사업 운영을 위해 위의 개인정보 및 기업정보를 수집․이용 및 제공하는  것에 동의합니다.

2019년     월     일

과제책임자	(서명)

대표자	(서명)

한국산업단지공단 이사장 귀하

[서식 제7호- 기업정보 활용동의서]

중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

□ 목적

① 정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관리시스템” 에서 신청기업 및 지원기업 지원이력 정보의 수집‧조회 및 활용

② 동 통합관리시스템에서 관리하는 기업정보의 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 중소기업 정책 수립을 위해 국세청‧관세청‧고용부 등에서 보유하고 있는 과세정보 등의 수집‧활용

□ 수집‧조회 및 활용 정보

① (지원이력정보) 사업자등록번호 등 기업 식별정보 및 신청일, 지원금액 등 사업의 신청 및 수혜정보

② (과세정보 및 행정정보 등) 중소기업 지원사업에 신청한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 매출액 등 재무정보 및 창․휴․폐업일, 소득세 원천징수 인원 등, 관세법 제116조에 따른 수출액 등, 고용보험법 제2조의1의 피보험자수 등

③ (인증정보) 기업의 인증‧확인정보로서 신청일, 획득일, 유효기간 등

□ 수집‧조회 및 활용 기관

◦ 해당 지원사업 소관부처(집행기관 포함), 중소기업 통합관리시스템 운영기관

□ 동의 효력기간

◦ 사업자가 사업 신청시 본 동의서를 제출한 시점 이후

* 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용

◦ 기업정보 수집 시점 : 신청 및 수혜기업의 사업 신청 이전 3개년부터 참여 이후 10년간

* 보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음

※ 본 동의서식의 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집․조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

20  년   월   일

기업명      ㅇㅇㅇ

대표자      ㅇㅇㅇ  (인)

※ 본인은 위 각 정보의 수집･조회･활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.