붙임1		특화산업 정보보안 컨설팅 참여신청서

신청인	업체명			업종
	주소			대표자명
	홈페이지 주소			사업자등록번호
	담당자		전화번호		이메일
중소기업 해당 여부		<작성방안-파란색 작성방안 안내 내용은 참조 후 제출시 삭제> ※ 중소기업법 제2조 및 시행령 제3조에 따른 중소기업 해당여부 ※ 중소벤처기업부에서 발급하는 중소기업확인서 첨부서류로 제출
기업 소개		※ 기업 사업 영위 분야, 주요 제품/서비스 현황, 매출, 종업원수 등
신청 사유		※ 해킹, 내부자 정보유출 등 침해사고 경험, 개인정보보호 관리의 어려움 등 정보보호 이슈를 중심으로 기술
정보시스템 규모 및 스마트공장 구축 현황		※ PC(XX대), 서버(웹서버, DB서버, 그룹웨어 등 00대), 네트워크 장비(라우터, L4이상 스위치 등 00대) 기타 ICT 장비 현황 ※ 보안장비(백신, 방화벽, IDS, IPS, DDos 대응시스템, 웹방화벽 등 00대) 현황 ※ IDC 및 호스팅서비스 이용여부 ※ 스마트공장 구축 현황(도입일자, 도입내용 등)
전산 및 IT 인력현황 (정보보호 인력 포함)		※ 전산 및 IT 업무에 종사하는 인력 현황 ※ 정보보호 담당자 보유현황(전담, 겸직), 정보보호 책임자 지정여부 등
향후 정보보호 추진계획		※ 정보보호 컨설팅을 통해 수립되는 보호대책 실천 의향 (보호대책 관련 예산 투입의사, ISMS(ISO27001 등) 추진의사, 정보보호 담당자 운영 등)
기 타		※ 기타 참고사항을 자유로이 기술
위의 내용으로「울산지역 특화산업 정보보안 컨설팅 지원사업」을 신청합니다. 2019년 월 일 신청인(대표자) : (인) 울산정보산업진흥원장 귀하
첨부서류		1. 사업자등록증 또는 법인등기부등본 2. 중소기업 확인서(중소벤처기업부 발급) * 필요시 추가서류를 요청할 수 있음

붙임2		개인정보 제공․수집․이용 동의서

<개인정보 수집․이용 고지사항>

o 개인정보 수집 이용목적 : 울산지역 특화산업 정보보안 컨설팅 참여기업 신청자 자격 검토, 대상 선정 및 컨설팅 수행 목적

o 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 전화번호, 이메일

o 보유 및 이용기간 : 사업종료 시점으로부터 5년(공공기록물관리법시행령 제26조 ①항)

o 개인정보 수집․이용을 거부할 수 있으며, 이 경우 신청 접수 및 선정 대상에서 제외가 될 수 있습니다.

▶ 개인정보 수집 이용 동의 여부        동의 □    미동의 □

2019 년      월      일

신 청 인 / 직위 :               /               (서명)

울산정보산업진흥원장  귀하

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 목적으로 활용하지 않습니다.