제출서류 목록

NO.			제출 목록	제출 방식	서식번호
필수	공 통	1	참가신청서	ㆍ 자필 서명하여 스캔파일 제출	서식 1
		2	개인정보 수집·이용 동의서	ㆍ 자필 서명하여 스캔파일 제출	서식 2
		3	자격확인 및 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 동의서(근로자)	ㆍ 자필 서명하여 스캔파일 제출	서식3
		4	지원금 신청서(기업)	ㆍ 회사직인 날인 후, 스캔파일 제출	서식4
		5	중도퇴사자 발생 통보서 ※ 채용자 중도퇴사 시	ㆍ 자필 서명하여 스캔파일 제출	서식5

※ 신청서 공통 제출서식 4종, PDF파일 형태로 업로드.

[서식 1]

참여 신청서

신청기업	사 업 장 명
	사업자등록번호			대표자성명
	소재지(새주소)		( - )
	연 락 처		담당자명: 전화번호: 팩스번호: E-Mail: 휴대폰:
	설 립 시 기			업 종
	사 업 내 용			상시근로자 수 (고용보험 피보험자 수) *대표자 제외
	가 입 보 험		고용, 산재, 건강, 연금	고용보험사업장관리번호
채용예정자	연 번	성 명	주민등록번호	주 소			전화번호
	①
	②
	③
	④
	⑤
근로조건	월 급 여		만원(기본급 : , 제수당 : )
	제수당 항목		※ 항목별로 수당 금액 구체적으로 기재
	근무시간		평일 , 토요일
	휴 일		매주 토요일 ․ 일요일, 공휴일
	직위 및 업무내용
회사 소개	※ 주력상품, 자본금(백만원), 연매출액(백만원) 등 기재
위에 적은 사항은 사실과 틀림이 없음을 확인합니다. 2020년 월 일 기업명 대표자 (서명 또는 인) 울산정보산업진흥원장 귀하
<구비서류> 1. 사업자등록증(사본) 1부 2. 자격확인 및 정보이용동의서 각 1부(서식2, 3) 3. 채용예정자 사진 각 1매 4. 4대 보험 완납증명, 국세·지방세 납세증명서 각 1부 5. 사업장 4대보험 가입자 명부(전원) 6. 채용예정자 주민등록초본 또는 등본 1부 7. 중소·중견기업 확인서 1부 8. 지원금 지급용 기업 통장사본 1부

[서식2]

자격확인 및 사업장 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 동의서 (기업)

1. 참여자격 확인

상기 사업장은 『3대 주력산업 스마트팩토리 구축지원사업』참여자격 여부를 아래와 같이 다름없음을   확인하며, 만약 기재내용이 사실과 다를 경우 지원금 반환, 사업 참여 제한 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확인합니다.

확 인 사 항	해당여부(0)
	해당	비해당
① 신청일 현재 울산광역시 소재 4대 보험 가입 및 완납(국세·지방세 포함) 사업장
② 소비․향락업체(단란주점 등), 근로자파견업체 및 근로자 공급업체(용역업체 포함)
③ 다단계 판매업체 및 외근영업직 채용 사업장(보험, 제약회사 등)
④ 국내기업의 해외법인 및 지사근무
⑤ 임금체불 사업장
⑥ 부정수급으로 2년간 동 사업 참여가 제한되는 사업장
⑦ 타 부처, 기관으로부터 해당인력 인건비 지원을 받고있는 사업장

2. 사업장정보 수집 ․ 이용 ․ 제공에 관한 동의서

본 사업에 참여하는 사업장의 사업장식별정보(사업자등록번호, 법인등록번호 등)를 포함한

사업장정보를 다음과 같이 수집 ․ 관리하고 있습니다.

∙ 사업장정보의 수집 ․ 이용 목적 : 사업참여 선정 ․ 관리, 지원금 및 개인별 참여이력 관리,

4대보험 가입 이력조회, 휴‧폐업여부 조회, 임금체불 조회 등 지원요건 확인 등에 활용

∙ 수집하는 사업장정보 항목 : 사업자등록번호, 법인등록번호, 전화번호(휴대폰)

∙ 사업장정보의 보유 및 이용기간 : 전산망 등에서 수집 및 계속 관리

∙ 사업장정보의 제공 : 타 법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 일자리 사업과의 중복여부, 지원

요건 충족확인 등 관리의 목적으로 제공

∙「개인정보보호법」에 따라 개인정보를 보호하며, 목적 외의 용도로 사용하지 않으며, 제출된

개인정보는 3년간 보유 후, 지체 없이 파기

본인은 위의 내용에 따른 『3대 주력산업 스마트팩토리 구축지원사업』 참여 ․ 운영을 위해

사업장 식별정보(사업자등록번호, 법인등기부등본 등)를 제공할 것을 동의합니다.

2020년     월    일

기 업 명 :

대 표 자 :           (서명 또는 인)

울산정보산업진흥원장 귀하

[서식3]

자격확인 및 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 동의서(근로자)

1. 참여자격 확인

본인은『3대 주력산업 스마트팩토리 구축지원사업』참여자격 여부를 아래와 같이 다름

없음을 확인하며, 만약 기재내용이 사실과 다를 경우 지원금 반환, 사업 참여제한

등의 불이익 조치를 감수할 것을 확인합니다.

확 인 사 항	해당여부(0)
	해당	비해당
① 신청일 기준, 울산광역시에 주민등록된 자
② 4대 보험 미가입자

2. 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제3자 제공에 관한 동의서

◦ 본 사업 참여에 있어 개인 식별정보(주민등록번호 등)을 포함한 개인정보를 다음

과 같이 수집․이용ㆍ제3자 제공하고 있습니다.

- 개인정보의 수집․이용ㆍ제3자 제공 목적 : 참여자 선정․관리, 지원금 및 개인별

참여이력관리, 중복수혜 여부 등에 활용

- 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 재정지원 일자리

지원 사업 참여이력 등

- 개인정보의 보유 및 이용기간(제공받는자 포함) : 전산망 등에서 수집 및 계속 관리

◦「개인정보보호법」에 따라 참여자로부터 제공받는 개인정보를 보호하며, 목적

외의 용도로 사용하지 않습니다.

◦ 사업 참여결과로 인한 수혜사항(이력)이 타법령 등에 의하여 실시되는 타 지원

사업의 적절한 대상자 선정과 관리 등의 목적으로 제공될 수 있습니다.

◦ 제출된 개인정보는 3년간 보유 후, 지체 없이 개인정보를 파기합니다.

◦ 그러나 신청자는 개인정보의 수집·이용·제공에 동의하지 아니할 권리가 있으며

만약 동의하지 않을 경우 본인이 직접 구비서류를 제출하여야 하며 사업 참여

가 제한될 수 있습니다.

본인은 위의 내용에 따른『3대 주력산업 스마트팩토리 구축지원사업』참여 ․ 운영을 위해

개인정보를 제공 할 것을 동의합니다.

2020년     월     일

성명 :           (서명 또는 인)

울산정보산업진흥원장 귀하

[서식4]

「3대 주력산업 스마트팩토리 구축지원사업」지원금 신청서 ( 월)
사업장명							대 표 자
사업자등록번호
소 재 지							연 락 처
지급희망 은행계좌	금융기관
	계좌번호
	예 금 주
※ 지급계좌는 당해사업 지원금 입출금 전용 통장
지원금 신청 대 상 기 간	. . . ~ . . .							지 원 금 신청금액(계)		원 (￦ )
지급 대상자 (생년월일)	월급여액		채용일		출근일수			산출기초 (신청금액)			지원약정 개시일
					개월(만근)	중도포기자 일할계산 (출근일수)
휴업 또는 산재요양		기간						급 여 (보상비)		원
위와 같이「3대 주력산업 스마트팩토리 구축지원사업」참여근로자에 대한 지원금 지급을 신청합니다. 년 월 일 기업대표 직인 울산정보산업진흥원장 귀하
【구비서류】1. 근로계약서 사본 2. 임금대장 사본 및 임금 입금확인서 3. 4대 보험 가입자 명부(사업장 가입 전체명부) 4. 국세·지방세 납세증명서 5. 기업명의 통장 사본(최초 제출 및 변경 시 제출)

[서식5]

「3대 주력산업 스마트팩토리 구축지원사업」중도포기자 발생 통보서

사업장 개요
사업장명		사업자등록번호
대 표 자		연락처 / 팩스
소 재 지		이메일주소

중도포기자 명단
성 명	생년월일		사업참여일	중도포기일	연락처
□ 사업참여일 및 중도포기일은 근로계약서 및 보험 상실일 기재

중도포기 사유

3대 주력산업 스마트팩토리 구축사업 참여 근로자 중 중도포기자

가 발생하여 위와 같이 통보(확인)합니다.

년    월    일

대표자         (서명 또는 인)

참여자         (서명 또는 인)

울산정보산업진흥원장 귀하

【첨부서류】고용보험 상실확인(상실일, 상실사유코드 명기) 관련서류 1부.