붙임		제출서류 목록

번호	제출서류	비고
1	참여신청서	서식1
2	자격확인 및 정보이용동의서(기업)	서식2
3	자격확인 및 정보이용동의서(근로자)	서식3
4	청렴이행서약서	서식4
5	의무 고용유지 기간 준수 확약서	서식5
6	사업자등록증	-
7	국세‧지방세 완납증명서	사업신청일 기준
8	4대보험 완납증명서	사업신청일 기준
9	중소‧중견 기업확인서	사업신청일 기준
10	기업 통장사본	-
11	4대보험 사업장 가입자 명부	사업신청일 기준
12	채용예정자 주민등록증본	-
13	채용예정자 건강보험자격득실확인서	사업신청일 기준

[서식 1]

「2021년 3대 주력산업 스마트팩토리 구축 지원사업(고용지원금)」 참여신청서
신청기업	기 업 명		사업자등록번호
	주소
	대표자명		업종/업태
	상시근로자수	명	고용보험 사업장 관리번호
	홈페이지		사업장 4대보험가입여부	가입/미가입
담당자	성 명		휴대전화
	직 위		e-mail
	전 화		팩 스
신규채용자	연번	성명	주민등록번호	연락처
	1
	2
근로조건	월 급 여	만원(기본급: , 제수당 : )
	제수당 항목	※ 항목별로 수당 금액 구체적으로 기재
	근무시간	ex) 평일 9:00~18:00(8시간)
	휴 일	ex) 공휴일, 매주 토요일 등
지역·산업 맞춤형 일자리 창출 지원 사업 운영요령 및 관리지침의 규정에 따라 “2021 3대 주력산업 스마트팩토리 구축 지원사업(고용지원금)”에 참여하고자 신청하며, 기재된 내용 및 첨부서류가 사실과 다르거나 허위일 경우 신청취소 및 참여제한 등의 조치에 이의가 없음을 확인합니다. 2021 년 월 일 기 업 명 : 대 표 자 : (직인) (재)울산정보산업진흥원장 귀하

[서식 2]

자격확인 및 사업장 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 동의서 (기업)

1. 참여자격 확인

상기 사업장은 『2021년 3대 주력산업 스마트팩토리 구축지원사업』참여자격 여부를 아래와 같이 다름없음을 확인하며, 만약 기재내용이 사실과 다를 경우 지원금 반환, 사업 참여제한 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확인합니다.

확 인 사 항	해당여부(0)
	해당	비해당
① 신청일 현재 4대 보험 가입 및 국세·지방세 포함 미납 사업장
② 소비․향락업체(단란주점 등), 근로자파견업체 및 근로자 공급업체(용역업체 포함)
③ 다단계 판매업체 및 외근영업직 채용 사업장(보험, 제약회사 등)
④ 국내기업의 해외법인 및 지사근무
⑤ 임금체불 사업장
⑥ 부정수급으로 2년간 동 사업 참여가 제한되는 사업장
⑦ 타 부처, 기관으로부터 해당인력 인건비 지원을 받고있는 사업장

2. 사업장정보 수집 ․ 이용 ․ 제공에 관한 동의서

∙ 사업장정보의 수집 ․ 이용 목적

- 사업참여 선정 ․ 관리, 지원금 및 개인별 참여이력 관리, 4대보험 가입 이력조회, 휴‧폐업여부 조회,     임금체불 조회 등 지원요건 확인 등에 활용

∙ 수집하는 사업장정보 항목 : 사업자등록번호, 법인등록번호, 전화번호(휴대폰)

∙ 사업장정보의 보유 및 이용기간 : 전산망 등에서 수집 및 계속 관리

∙ 사업장정보의 제공 : 타 법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 일자리 사업과의 중복여부, 지원

요건 충족확인 등 관리의 목적으로 제공

∙「개인정보보호법」에 따라 개인정보를 보호하며, 목적 외의 용도로 사용하지 않으며, 제출된

개인정보는 3년간 보유 후, 지체 없이 파기

본인은 위의 내용에 따른 『2021년 3대 주력산업 스마트팩토리 구축지원사업』 참여 ‧운영을 위해 사업장 식별정보(사업자등록번호, 법인등기부등본 등)를 제공할 것을 동의합니다.

2021년     월    일

기 업 명 :

대 표 자 :           (서명 또는 인)

울산정보산업진흥원장 귀하

[서식 3]

자격확인 및 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 동의서(근로자)

1. 참여자격 확인

본인은 『2021 3대 주력산업 스마트팩토리 구축지원사업』 참여자격 여부를 아래와 같이 다름없음을 확인하며, 만약 기재내용이 사실과 다를 경우 지원금 반환, 사업 참여제한 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확인합니다.

확 인 사 항	해당여부(0)
	해당	비해당
① 신청일 기준, 울산광역시에 주민등록된 자
② 4대 보험 미가입자

2. 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제3자 제공에 관한 동의서

◦ 개인정보의 수집․이용ㆍ제3자 제공 목적

- 참여자 선정․관리, 지원금 및 개인 별참여이력관리, 중복수혜 여부 등에 활용

- 수집하는 개인정보 항목 :성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 일자리지원 사업 참여이력 등

- 개인정보의 보유 및 이용기간(제공받는자 포함) : 전산망 등에서 수집 및 계속 관리

◦ 「개인정보보호법」에 따라 참여자로부터 제공받는 개인정보를 보호하며, 목적

외의 용도로 사용하지 않습니다.

◦ 사업 참여결과로 인한 수혜사항(이력)이 타법령 등에 의하여 실시되는 타 지원

사업의 적절한 대상자 선정과 관리 등의 목적으로 제공될 수 있습니다.

◦ 제출된 개인정보는 3년간 보유 후, 지체 없이 개인정보를 파기합니다.

◦ 신청자는 개인정보의 수집·이용·제공에 동의하지 아니할 권리가 있으며, 만약       동의하지 않을 경우 사업 참여가 제한될 수 있습니다.

본인은 위의 내용에 따른『2021년 3대 주력산업 스마트팩토리 구축지원사업』 참여 ․ 운영을 위해 개인정보를 제공 할 것을 동의합니다.

2021년     월     일

성명 :           (서명 또는 인)

울산정보산업진흥원장 귀하

[서식 4]

청렴 이행서약서

우리 기업은 부패 없는 투명하고 공정한 행정이 사회발전과 국가 경쟁력에 중요한 관건이 됨을 깊이 인식하고, 청렴이행각서 작성 취지에 적극 호응하겠습니다.

1. 사업자 선정, 사업 집행, 정산 등 모든 과정에서 관계자에게 직·간접적으로 금품·향응·선물 등의 부당한 이익을 제공하지 않겠으며, 이를 위반한 사실이 드러날 경우에는 시행하는 지원사업에 위반사실이 있은 날로부터 3년간 참여하지 않겠습니다.

2. 사업의 선정, 사업집행, 정산과 관련하여 관계자에게 금품·향응·선물 등을 제공한 사실이 드러날 경우, 사업자 선정이전에는 선정 취소, 사업집행 이후에는 당해 사업의 전부 또는 일부를 해제 또는 해지하여도 감수하겠으며, 민·형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.

3. 사업예산은 당해 사업이외의 용도로 사용하지 않을 것이며, 이를 위반하여 적발된 경우에는 반납조치, 지원사업 참가자격을 제한하여도 감수하겠습니다.

위 청렴이행각서는 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로서 반드시 지킬 것이며, 지원 신청자격의 제한, 사업자선정의 해지 등 울산정보산업진흥원의 조치와 관련하여 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2021년   월    일

서약자   주  소 :

회사명 :

대표자 :             (서명 또는 인)

울산정보산업진흥원장 귀하

[서식 5]

의무 고용유지 기간 준수 확약서

사 업 명	2021년 3대 주력산업 스마트팩토리 구축지원사업(고용지원금 지원)

(재)울산정보산업진흥원에서 시행하는 『2021년 3대 주력산업 스마트팩토리 구축 지원사업(고용지원금 지원)』으로 지원을 받는 폐사는 본 사업의 지원으로 신규 채용자를 3개월 이상 고용유지 할 것을 확약합니다.

2021년   월    일

서약자  주  소 :

회사명 :

대표자 :             (서명 또는 인)

울산정보산업진흥원장 귀하

[서식 6]

「2021년 3대 주력산업 스마트팩토리 구축 지원사업」

중도퇴사자 발생 통보서

사업장	사업장명
	사업자등록번호
	소재지
	전화번호		팩스번호		e-mail
번호	퇴사자 성명	생년월일	고용시작일*	고용종료일**	사유
1
2
3
4
5
* 고용시작일 기준 : 근로자 사업장 4대보험 가입 취득일자 기준 ** 고용종료일 기준 : 근로자 사업장 4대보험 가입 상실일자 기준

3대 주력산업 스마트팩토리 구축사업 참여 근로자 중 중도퇴사자가 발생하여, 위와 같이 통보합니다.

년    월    일

대표자            (서명 또는 인)

울산정보산업진흥원장 귀하

붙임서류

고용보험 상실처리 신고서 1부

고용보험 사업장 자격취득자 명부 1부.  끝.

[서식 7]

「2021년 3대 주력산업 스마트팩토리 구축 지원사업(고용지원금)」 중도퇴사자 대채 신규인력 채용 신청서
기업정보	기 업 명			사업자등록번호
	주소
	대표자명			업종/업태
	상시근로자수		명	고용보험 사업장 관리번호
	홈페이지			사업장 4대보험가입여부	가입/미가입
중도퇴사자	연번	성명	주민등록번호	연락처	고용시작일 (4대보험취득일자)	고용종료일 (4대보험 상실일자)
	1
	2
신규채용자	연번	성명	주민등록번호	연락처	채용예정일	미취업자 여부
	1					( O , X )
	2					( O , X )
신규채용자 근로조건	월 급 여		만원(기본급: , 제수당 : )
	제수당 항목		※ 항목별로 수당 금액 구체적으로 기재
	근무시간		ex) 평일 9:00~18:00(8시간)
	휴 일		ex) 공휴일, 매주 토요일 등
“2021년 3대 주력산업 스마트팩토리 구축 지원사업(고용지원금)”에 기 신청 중도퇴사자에 대한 대체 신규인력 채용을 신청하며, 기재된 내용 및 첨부서류가 사실과 다르거나 허위일 경우 신청취소 및 참여제한 등의 조치에 이의가 없음을 확인합니다. 2021 년 월 일 기 업 명 : 대 표 자 : (직인) 울산정보산업진흥원장 귀하
붙임서류 1. 4대보험 사업장 가입자 명부(대채 신규채용자 신청일 기준) 2. 자격확인 및 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 동의서(근로자) 1부[서식3] 3. 신규채용자 주민등록등본 1부 4. 신규채용자 건강보험 자격득실 확인서 1부 5. 의무 고용유지 기간 준수 확약서 1부(서식 5). 끝.