【븥임 1】

신청 자격 적정성 확인서

공고번호
과 제 명
검토 내용		해당有	해당無
□ 공고 내용과의 부합성 여부 ▸ 신청 과제의 내용이 공고 내용에 해당 하는가?		( )	( )
□ 국가연구개발사업 기 지원 여부 ▸ 국가연구개발사업으로 추진하였거나 추진 중인 과제와의 중복 되는가?		( )	( )
□ 의무사항 불이행 여부 ▸ 주관기관, 참여기관, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 의무사항(각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등)을 불이행하고 있는 가?		( )	( )
□ 참여제한 여부 ▸ 주관기관, 참여기관, 주관기관의 장, 참여기관의 장, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한 중인가?		( )	( )
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸ 기업의 경우 부도상태인가?		( )	( )
▸ 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는가?		( )	( )
▸ 민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보 집중기관에 채무불이행자로 등록되었는가?		( )	( )
▸ 파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어졌는가?(단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함)		( )	( )
▸ 결산 기준 업력이 3년 이상된 기업의 경우 최근 2년 결산 재무제표상 부채비율이 연속 500% 이상인 기업 또는 유동비율이 연속 50% 이하인가? (단, 기업신용평가 등급 중 종합신용등급이 'BBB'이상인 경우 또는 외국인투자촉진법에 따른 외국인투자기업 중 외국인투자비율이 50%이상이며, 기업설립일로부터 5년이 경과되지 않은 외국인투자기업은 예외로 함) 이때, 업력이 3년 미만인 적용하지 아니함.		( )	( )
▸ 기업의 경우 최근 결산 기준 자본전액잠식 상태인가?		( )	( )
▸ 외부감사 기업의 경우 최근년도 결산 감사의견이 “의견거절” 또는 “부적정”인가?		( )	( )
□ 국가연구개발 동시 수행 과제 수 제한 제도 초과 여부 ▸ 총괄책임자로 과제수행은 최대 3개, 참여연구원으로 최대 5개를 초과하였는가?		( )	( )
□ 신청자격 적합성 여부 ▸ 주관기관이 기업인 경우 접수마감일 현재 설립연월이 1년(사업자등록증 기준) 이상인가?		( )	( )
▸ 주관기관이 기업인 경우 기업부설연구소 인정서(산업기술진흥협회 발행)를 보유하고 있는가?(보유하는 경우 인정서 번호 : )		( )	( )
위 내용이 사실임을 확약합니다. 만약, 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약 해약 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 2018년 월 일 기관명 : 대표자 : (인)

※ 모든 신청기관(주관기관 및 참여기관)이 각각 작성하여 제출

※ 해당 有 또는 해당 無에 √표

【붙임 2】

수행기관 대표의 참여의사 확인서
과 제 명
주관기관		총괄책임자
참여기관 (책임자)	◯◯◯◯(홍길동), ◯◯◯◯(이순신)
위의 기술개발과제 수행을 위하여 제출한 정보통신·방송 연구개발사업 계획서의 사업내용 및 수행기관 간 상호 신뢰를 통한 공동 기술개발 수행에 동의하며, 본 과제가 심의를 거쳐 지원대상으로 선정될 시 정보통신·방송 연구개발사업 관련 법령의 제반사항을 준수하면서 연구개발사업에 적극 참여하겠습니다. 아울러, 심의 과정에서의 채무불이행 등 신용 조회 및 과제 관리를 위한 개인정보 활용에 동의합니다. 2018년 00월 00일 (주관기관명) (대표자) (총괄책임자) (인) (인) (참여기관명) (대표자) (참여기관책임자) (인) (인) (참여기관명) (대표자) (참여기관책임자) (인) (인)

※ 법인업체인 경우는 (법인)인감, 개인업체인 경우는 개인인감, 대학 및 공공연구소의 경우는 직인을 각각 날인

※ 수행기관 모두가 1장에 확인서를 날인하는 것이 원칙임

※ 총괄책임자, 참여기관 책임자도 서명 날인하여야 함

【붙임 3】

주관기관 or 참여기관 현금출자(납입) 확약서

□ 과제현황

(단위：천원)

사 업 명	지역 ICT융합 기술 사업화 촉진사업
주관(참여)기업		총괄책임자
사업기간	2018. 1. ~ 2018. 11.
총 사업비	(지원금+민간부담금)	민간부담금	(지원금의 10% 이상)

□ 사업비 현금출자

(단위：천원)

구분	부담금	입금 예정일
민간부담금

지역 ICT융합 기술 사업화 촉진사업 수행을 위하여 제출한 사업계획서의 내용에 동의하고, 제 규정 등 제반사항을 준수하며, 민간부담금을 성실히 납부할 것을 확약합니다.

2018.  00.  00.

주관기관 or 참여기관                (인)

울산정보산업진흥원장 귀하

【븥임 4】

적용기관의 도입의사 확약서
과 제 명
주 관 기 관
총 괄 책 임 자
위의 지역 ICT융합 기술 사업화 촉진사업 수행을 위하여 제출한 계획서의 사업내용에 동의하고, 본 과제의 심의를 거쳐 지원 대상으로 선정될 시 관련 법령의 제반사항을 준수하면서 동 과제 결과물을 해당기관에 적용 및 도입에 적극 참여할 것을 확약합니다. ㅇ 적용기관의 결과활용 분야 - (간단하게 작성) ㅇ 적용기관 부담금 : 총현금 천원 (있는 경우만 작성) 2018 년 월 일 (기관명) (대 표) (인) 직인 울산정보산업진흥원장 귀하