붙임 2		부대서류 양식

[ 과제 지원 시 제출서류 목록 ]

No.	제 출 서 류 명	비 고
	AI기반 중량화물이동체 물류플랫폼 실증사업 사업계획서 1부	표지서명 및 날인 후 표지페이지만 이미지로 삽입하여 PDF or HWP파일로 제출
1	사업자등록증 또는 법인등기부등본 각 1부 * 주관·참여기관이 각각 제출	-
2	참여기관의 참여의사 확인서 각 1부 * 참여기관만 각각 제출	서식1
3	(최근 3년) 재무제표 각 1부 * 주관·참여기관 각각 제출	-
4	중소․중견기업 확인서 각 1부 * 참여기관만 각각 제출	-
5	개인정보 수집ㆍ이용 동의서 각 1부 * 주관·참여기관이 각각 제출	서식2
6	국세, 지방세 완납증명서 또는 세금분납계획서 각 1부 * 주관·참여기관 각각 제출	-
7	현금/현물 출자(납입) 확약서 각 1부 * 주관·참여기관 각각 제출	서식3
8	과제 신청 자격요건 사전 자기점검표 각 1부 * 주관·참여기관 각각 제출	서식4
9	발표자료 1부.	-

※ 사업계획서 외 각 제출서류는 각 기관별로 첨부파일을 ZIP파일로 압축한 후, 모든 기관의 자료를 한번 더 ZIP 파일로 압축하여 최종 1개 파일로 제출

※ 모든 제출서류는 PDF파일로 제출

〔서식1〕

참여기관의 참여의사 확인서

사업명

사업명

AI기반 중량화물이동체 물류플랫폼 실증사업

과제명

P2P(Port to Port) 디지털 물류플랫폼 및 응용 서비스 개발

참 여 기 관

책 임 자

(인)

위의 사업 수행을 위하여 제출한 수행계획서의 사업내용에 동의하고, 본 사업의 평가·심의를 거쳐 참여기관으로 선정될 시 정보통신방송사업 관련 법령 및 규정 등 제반사항을 준수하면서 동 사업에 적극 참여할 것을 확약합니다.

2022년    월     일

(참여기관명)	(대표자명)
	(인)

울산정보산업진흥원장 귀하

※ 대학, 정부출연기관, 비영리재단법인, 학회, 조합, 협회 등 비영리법인은 직인 날인하고 영리법인 등은 기관(회사) 대표의 인감을 날인함

〔서식2〕

개인정보 수집·이용 동의서
소속기관명	성명	직위	생년월일(성별)	정부출연사업 전체 참여율 (신청과제 포함)	개인정보 수집·이용 동의 (자필서명)
			000000-0******
1. 본인은 과학기술정보통신부와 정보통신산업진흥원이 추진하는 ‘AI기반 중량화물이동체 물류플랫폼 실증사업’ 지원과제 선정 및 수행과 관련하여 다음 각 호의 정보를 수집･이용하는 것에 동의합니다. 가. 수집･이용목적 ① 참여제한 기간 중에 있는 지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 신용 조회, 기타 지원제외 대상 여부의 확인 ② 과제 선정, 보고서 제출 등 과제의 선정･평가 및 관리 ③ 총괄책임자와 참여연구원의 사업비 사용 및 과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리 ④ 참여제한 등 사후관리 나. 수집하는 개인정보의 항목 이름, 생년월일, 성별, 전화번호, 직장주소, 전자우편, 팩스번호, 과제 책임자 학력(학교, 전공, 학위, 연구분야 등), 경력(기간, 직위 등), 특허/프로그램 출원, 등록실적, 연구논문 발표실적, 정부출연사업 수행실적, 현재 수행중인 정부출연사업 전체 참여율, 사업비 지출을 위한 신용카드 및 금융거래 내역, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 2. 본인은 울산정보산업진흥원이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때(참여제한의 경우는 5년)까지 보유하는데 동의합니다. 3. 본인은 제1항의 정보를 비롯하여 과제 수행과정에서 추가적으로 제공되는 참여제한 정보 등을 관련 법령 및 규정에 따라 각 중앙행정기관의 장이나 유관기관에 제공하는 것을 동의합니다. 4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 참여인력 명단에서 제외되거나 과제 평가 및 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 2022년 월 일 주관(참여)기관장 (인) 울산정보산업진흥원장 귀하

※ 주관/참여기관장(대표이사), 기관 책임자 및 참여인력 등 과제 참여하는 모든 연구원을 기재하여야 함

※ 전체 참여율에는 본 과제를 포함한 정부출연사업의 개별 인건비 참여율을 기재하여야 함

※ 주민번호는 뒷자리 1번째 까지 기입하여야 함

※ “개인정보 이용 동의”란에는 본인이 직접 서명하여야 합

※ 주관/참여기관별로 제출하여야 함

〔서식3〕

수행기관 현금부담 및 현물출자 확약서(총괄표)

(수행기관 또는 세부과제별로 별도 작성이 필요한 경우 본 양식 활용)

□ 과제현황

(단위：천원)

사 업 명	AI기반 중량화물이동체 물류플랫폼 실증
과 제 명	P2P(Port to Port) 디지털 물류플랫폼 및 응용 서비스 개발
주관기관		총괄책임자
사업기간		당해 협약기간
총 사업비		당해 사 업 비
참여기관*
참여기관
참여기관
참여기관
참여기관

* 참여기관의 여러 개일 경우 행 추가하여 작성

□ 사업비 총괄표

(단위：천원)

구 분			주관기관	참여기관1	참여기관2	참여기관3	계
‘22년	정부지원금
	지방비	현 금
		현 물
		소 계
	민 간 부담금	현 금
		현 물
		소 계
	계

□ 현물 부담금 총괄표

(단위：천원)

구 분		2022년	계
인건비	출자금액
	주요출자내용
사업운영비	출자금액
	주요출자내용
연구개발비	출자금액
	주요출자내용
자산취득비	출자금액
	주요출자내용
토지건물 건축조성비	출자금액
	주요출자내용
합 계

2022년 AI기반 중량화물이동체 물류플랫폼 실증사업 수행을 위하여 수행기관 부담금을 성실히 납부할 것을 확약하며, 이를 이행하지 않을 경우 협약의 해약, 사업 참여제한 등의 제재조치를 감수할 것을 확약합니다.

2022  .   .   .

주관기관명                                      (인)

현금부담/현물출자기관(1)                        (인)

현금부담/현물출자기관(2)                        (인)

현금부담/현물출자기관(3)                        (인)

현금부담/현물출자기관(4)                        (인)

울산정보산업진흥원장 귀하

수행기관 현물출자 내역표

□ 수행기관명 :

□ 인건비	(단위：천원)

구분	성명	직위	실지급액 (A)	참여율 (%) (B)	참여 기간 (C)	합 계(A×Bx(C/12)/100)
내 부 인건비
	소 계

* 인건비는 수행기관의 실지급액 기준으로 산정하며, 정산시 급여지급 증빙서류 제출

□ 연구시설, 장비 및 재료비	(단위：천원)

구분	내 역	구입연도	내용 연수	구입단가	수량(A)	수행기관 장부가(B)	현물부담금 (C=A*B*0.2)
연구시설․ 장비 및 재료비
합 계

* 연구기자재 및 연구시설 : 수행기관 장부가의 20%를 “현물”부담금으로 산정

* 견품, 시약, 재료비 : 수행기관이 구매한 원가

* 생산․판매중인 연구기자재, 시설, 재료비 : 수행기관이 생산․판매가로 책정한 원가

〔서식4〕

과제 신청 자격요건 사전 자기점검표

신청인은 과제 신청을 위해 신청자격 제한여부에 해당하는지를 스스로 점검하시고, 해당 란에 표시(□)하여 주십시오.

사 업 명	AI기반 중량화물이동체 물류플랫폼 실증사업
과 제 명	P2P(Port to Port) 디지털 물류플랫폼 및 응용 서비스 개발
확인 사항		해당有 (예)	해당無 (아니오)
1. 신청자격 여부 √ 현재 신청인은 사업 공고문 등에서 정한 신청자격을 보유하고 있나요?
2. 신청 관련서류 제출 여부 √ 현재 신청인은 사업 공고문 등에서 요청한 신청 관련서류를 모두 제출하였나요?
3. 의무사항 이행 여부 √ 현재 신청인은 각종 의무사항(결과보고서 제출, 기술료 납부, 정부납부기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등)을 충실히 이행하고 있나요?
4. 사전 지원제외 대상 여부
√ 현재 신청인은 부도기업인가요?
√ 현재 신청인은 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납 처분을 받았나요?
√ 현재 신청인은 민사집행법 또는 은행연합회 등 신용정보집중기관에 채무불이행자로 등록되어 있나요?
√ 현재 신청인은 법원에서 파산･회생절차･개인 회생 절차의 개시 신청이 이루어졌나요?
√ 현재 신청인은 최근년도 결산 기준으로 자본전액잠식 상태인가요?
√ 현재 신청인은『주식회사의 외부감사에 관한 법률』에 따른 외부감사기업일 경우 최근년도 결산감사 의견이“의견거절”또는“부적정”인가요?
5. 과제 중복 지원 여부 √ 현재 신청인이 신청한 과제는 국가연구개발사업으로 추진하였거나 추진 중인 과제와 중복되나요? * 국가과학기술지식정보(http://www.ntis.go.kr) 에서 각 부처에서 기 수행된 과제, 타 사용자가 등록한 과제와 유사검색을 위한 비교자료를 제공하니 확인 후 체크바람.
6. 과제 참여 제한 여부 √ 현재 신청인은 사업 공고문 등에서 정한 신청 마감일 전날까지 국가연구개발사업에 참여 제한받은 사실이 있나요?
7. 과제 수행 가능 여부 √ 현재 신청인은 연구책임자 또는 세부과제 책임자로 이번 신청과제를 포함하여 총 3개 이내에서 참여하고 있나요?
√ 현재 신청인은 참여연구원으로 이번 신청과제를 포함하여 총 5개 이내에서 참여하고 있나요?
√ 현재 신청인 전원은 연구책임자, 세부과제 책임자, 참여연구원으로 국가연구개발사업의 과제참여율이 각각 100%를 초과하지 않나요?

※ 모든 신청기관(주관/참여기관 등)이 각각 작성하여 제출해야 함

본 신청인은 위 사항에 대해 사실을 확인하였으며, 만일 사실과 다를 경우 관련 규정에 따른 지원 제외 또는 선정 취소 등이 될 수 있다는 것에 이의가 없음을 확약합니다.

2022년   월    일

신청인(과제책임자) :                 서명

기관명 :                        직인