인체유래물등 이용계획서 [서식 11-12]

[앞면]

인체유래물등이용계획서 □ 신규 □ 추가
인체유래물등 구분	□ 인체유래물 □ 임상ㆍ역학정보 □ 유전정보 및 오믹스정보 □ 기타( )
신청기관	기관명			기관장명
	주 소
과 제 명
	대과제명
과제번호	지원기관 관리번호		NTIS 관리번호
연구책임자	성 명		부서/직위	/
	전화번호		전자우편
실무담당자	성 명		부서/직위	/
	전화번호		전자우편
연구목적				HT 표준기술분류 (별첨3 참조)
연구질환				한국표준질병분류 (별첨3 참조)
연구기간	당해연도 연구기간	년 월 일 부터 년 월 일 까지 ( 년 개월)
	총 연구기간	년 월 일 부터 년 월 일 까지 ( 년 개월)
연 구 비	당해연도 연구비	( )천 원	연구비 지원기관
	총 연구비	( )천 원
IRB 심의	심의결과	□ 승인 □ 심의면제	유효기간	년 월 일 부터 년 월 일까지
인체유래물등 이용기간	년 월 일 부터 년 월 일 까지		폐기예정일	년 월 일

분양관리번호	접수일
	년 월 일

[뒷면]

이용목적
연구내용 및 방법
인체유래물등 종류 및 수량
산출근거
정보 보호조치
위와 같이 인체유래물등을 신청하며 상기 내용은 사실임을 확인합니다. 년 월 일 연구책임자 서명 또는 인 울산정보산업진흥원 인체유래물은행장 귀하