< 붙임 1 >

접수번호

2018년 울산광역시 “창업스타기업 육성사업”  창업스타기업 신청서

2018년  2월   일

기 업 체 명 :

대 표 자 명 :                  (인)

울산테크노파크 원장  귀하

공지 사항	- 본 신청서는 선정평가의 기초 자료가 되므로 정확하게 작성하여 주시기 바랍니다. ▢ 첨부서류 1. 사업자등록증 사본, 법인등기부등본(법인에 한함) 2. 사전수요조사_창업스타기업육성사업 추진계획(붙임 2. 소정양식) 3. 창업스타기업의 기업 정보 제공 및 활용 동의서(붙임 3. 소정양식) 4. 고용보험 가입 여부 확인서 5. 2016년 재무제표 및 2017년 부가가치세 신고 자료 6. 기타 기술력을 증명할 수 있는 서류(특허, 인증서등) 7. 위 서류 전체 전자파일이 들어간 CD 또는 USB 등 저장장치 (단, 신청서는 반드시 한글파일로 저장, 신청서는 PDF파일 접수불가)

※ 신청서 작성 시 파란색 글씨(작성요령)는 반드시 삭제하여 주시기 바랍니다.

Ⅰ. 업체개요

1. 개   요

업 체 명		대 표 자 명
법인등록번호		대 표 자 생 년 월 일
사업자등록번호		설립년월일

구 분	[우편번호] 소 재 지			공장등록 유․무		연 락 처
						전 화	팩 스
본 사
기타 사업장 (본사 등)	[ - ] (자가․,임차)
	[ - ] (자가․,임차)
신청담당자	직 위 :		성 명 :
	유선전화 :		핸드폰 :
홈페이지주소		E-mail 주소

주생산 품목		한글: (1) (2)				산업 분류 코드									종업 원수		명
		영문: (1) (2)
주요원재료						용도 및 특성
자산총액	2016		백만원	매출액	2016		백만원				‘16년도 수출액			백만원
	2017		백만원		2017		백만원							천불
자본총액	2016		백만원	연구개발 인력인건비	2016		백만원				‘17년도 수출액			백만원
	2017		백만원		2017		백만원							천불
부채총액	2016		백만원	당기 순이익	2016		백만원				연구 개발비			2016		백만원
	2017		백만원		2017		백만원							2017		백만원

주) 연구개발비 = 대차대조표상의 개발비 증가액(당기 개발비-전기 개발비) + 손익계산서상의 경상개발비․연구비+ 손익계산서상의 개발비 상각액 + 제조원가명세서상의 경상개발비 등

주) 산업분류코드는 인터넷검색으로‘한국표준산업분류표 제9차 최신개정판’을 확인, 5자리로 반드시 정확하게 기재요망

주) 2017년은 추정치 기재

2. 기업체 연혁

년 월 일	주 요 내 용

주) 회사설립, 상호변경, 대표자변경, 승계, 업종변경 및 추가, 기술도입, 합작투자, 법인전환, 공장이전, 공장설치, 중진공의 사업승인 등의 내용을 기재함

3. 대표자 관련사항

성 명			생년월일
주 소			자택전화 (휴대폰)
			E-mail
학력	기 간	학 교 명	전 공 분 야	수학상태
	~			졸업, 수료, 중퇴
	~			졸업, 수료, 중퇴
주요 경력	기 간	기 업 체 명	주요생산품목	담당업무 (직위)
	~
	~
	~
주요 교육훈련	기 간	실 시 기 관 명	과 정 명	분 야
	~
	~
최근 3년간 포상 (정부,공공기관포상)		수 여 기 관 명	포 상 명	포 상 내 용
타기관 창업지원사업 수혜여부		기 관 명	사 업 명	참 여 기 간
경영실권자 성명			대표자와의 관계

4. 종업원 현황 및 고용계획

구 분		종 업 원 수				비 고
		2016년	2017년	2018년	2019년
생산직	이공계 (전문)대학졸업
	공고졸업 또는 기능사
	기 타
사무직	임 원
	사 무 직
합 계

주) 신청년도의 고용종업원중 상용근로자가 아닌 일용근로자는 “비고”란에 표시함

5. 매 출 현 황

(단위:백만원)

구 분	2016년 결 산	%	2017년 결 산	%	2018년 예 상	%	2019년 예 상	%	2020년 예 상	%
내 수
수출액
합 계

6. 주 생산품 현황 및 판매계획 (반드시 작성)

제품 및 기술명	1) 2)
제품 (기술)의 용도 및 기능
대체 또는 경쟁제품과의 차별성(기술/기능상의 차이를 중심으로 기술하되 제품의 핵심기술과 보유여부 포함)
기술의 파급효과 (적용범위 및 응용성을 중심으로 기술하되 계획한 제품포함)
주요 수요처 (2017년기준) (수주 또는 납품현황만을 기재)	수 요 처 명		수요처의 총수요규모			당사 수주(납품)
경쟁업체 현황 (업체명, 기술개발계획, 양산/증산계획, 시장규모(원) 등)	- 국내시장 및 시장규모 ․ 업체명, 기술개발계획, 양산/증산계획, 시장규모
	- 국외시장 및 시장규모
향후 판매전략
판매현황 및 계획	제 품 명	직전년도		당해년도	차기년도		차차기년도
	기타 제품
	계

주) 제품 및 기술이 2가지 이상일 경우에는 별지로 추가 작성함

주) 판매전략은 경쟁제품과의 비교 등을 통한 신청기술(제품)의 판매전략 위주로 기술함

주) 판매계획은 현재 생산중이거나 계획 중인 제품 중 신청기술(제품)을 포함한 주력 제품 위주로 기술함

Ⅱ. 기술 및 연구개발현황(해당사항이 있을 경우 작성)

1. 규격표시 획득현황

규격표시명	허가(승인)품목	허가(승인)번호	승 인 기 관	허가(승인)일자

주) 규격표시명 : ① KS, ISO, JIS 등 국내ㆍ외 규격 및 인증 현황을 기재함

2. 산업재산권 등록현황

종 류	고안의 명칭	등록번호	등록일	발의자 (고안자)	특허 또는 실용실안권자	전 용 실시권자

주) 산업재산권 종류 : ① 발명특허등록 ② 실용신안권등록 ③ 디자인등록 ④ 상표등록 ⑤ 기타

3. 기술(연구)인력 보유현황

직 위	성 명	공고 또는 이공계 졸업학교 및 학과	기술자격종목 및 등급	등록기관

주) 해당업체 영위업종과 관련있는 전공 또는 기술자격(기술사, 기능장, 기사1.2급, 기능사, 기능사보)만 기재하며, 1인이 여러 자격을 보유한 경우는 1개의 자격만 기재함

4. 최근 2년간 기술개발 실적

개발 기술명	용도 및 적용 분야	개발기간	비 고(제품화 및 기술인증 여부)	정부지원기관

5. 보유 연구기자재 및 생산시설 현황

(단위:백만원)

시 설 명	규 격	수 량	용 도	장부가액	구입연도

Ⅲ. 가점 항목

- 아래 항목은 평가시 우대사항이므로 해당항목이 있을 경우 괄호안에 ○표 하시기

바랍니다.

1. 신청과제와 관련된 특허권 또는 실용신안권을 보유 중인 자(         )

* 단, 권리권자에 한함(전용실시권 포함), 출원 제외

2. 청년CEO육성사업, 지식기술 청년창업 지원사업 등 울산시 시행 창업지원 사업 수료자(         )

주) 해당사항의 증빙서류를 첨부하시기 바랍니다.