인체유래물등 분양신청서(임상역학정보 요청서) [서식 11-14]

분양관리번호	접수일
	년 월 일

인체유래물등 분양신청서(임상역학정보 요청서)
신청기관	기관명			기관장명
	주 소	(우편번호 : )
과 제 명
연구책임자	성 명		부서/직위		/
	전화번호		전자우편
분양신청내용
신청목적
활용기간	년 월 일 - 년 월 일		폐기예정일		년 월 일
위와 같이 인체유래물 분양을 신청합니다. 년 월 일 연구책임자 서명 또는 인 울산정보산업진흥원 인체유래물은행장 귀하