[서식1] 참가 신청서					접수번호				공란
『K-디지털 플랫폼 울산 ICT창업 프로그램 및 리빙랩』 참가 신청서
구 분	□ ICT창업 프로그램 □ 리빙랩 ※ 신청사항 한 곳에 체크
대 표 자	성 명	(한글) (영문)
	생년월일							이메일
	전화번호							휴대폰
	주 소
	소속	학생 □ 회사 □ 기타 □ ( ) 직장(학교) : 부서(전공/학년) :
공동참여자	성 명	소속				연락처						E-mail
ICT(AI, 빅데이터) 관련 경력·전공 여부	성 명	전공		경력			세부 내용
	대표자	O		O			예시) xxx대학교 xxx전공 졸업
	공동참여자	O		X
	공동참여자	X		O
ICT 및 창업관련 수상경력	공모명		출품일자			수상여부				수상명			심사발표(예정일)
						X				대상			현재 발표전
						O							공모 일자기입
본인은『K-디지털 플랫폼 ICT창업 프로그램 및 리빙랩』관련 작성한 내용에 허위가 없음을 확약하며, 유의사항을 충분히 숙지하였고 진행에 필요한 요구사항에 성실히 응할 것에 동의합니다. 2022년 월 일 신청자대표 (서명) (재)울산정보산업진흥원 귀하

[서식2] 개인정보 수집·이용 동의서
개인정보 수집⦁이용 동의서
소속기관	성명	생년월일	동의여부	서명
※ 참여자 전원 기재함 (최대 3인이하)			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
본인은 (재)울산정보산업진흥원에서 주최하는『K-디지털 플랫폼 ICT창업 프로그램 및 리빙랩』신청 관련하여, 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용)에 따라 개인정보 수집･이용･제공에 관련한 내용을 아래와 같이 확인하고 동의합니다. 1. 수집·이용 목적 - 신청, 사후관리, 상위기관 실적 확인용 등 2. 수집·이용 항목 - 신청서 상에 기재한 개인식별 정보(이름, 주소, 생년월일, 이메일, 소속, 학력, 연락처) 3. 보유 및 이용기간 - 수집기간 : 『K-디지털 플랫폼 ICT창업 프로그램 및 리빙랩』신청일로부터 5년 - 보유 및 이용기간 : 접수된 때로부터 5년 4. 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 - 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리가 있으나, 거부 시 접수 대상에서 제외되는 불이익을 받을 수 있습니다. 2022년 월 일 (재)울산정보산업진흥원 귀하