[서식 제1호 - 지원신청서]

조선해양 규제샌드박스 기업지원 신청서
과제명
신청분야							□ 완 제 품 □ 부 품
신청기관	업 체					대 표 자
	사업자번호	- -
	주 소	( - )
	전화번호	- -				대표자 Mobile			- -
	홈페이지					대표자 E-mail
	주관책임자	부서/직위	/		성 명					E-mail
		전 화			팩 스					Mobile
개발비용		국비지원금		원	민간부담금			원		총 계	원
개발기간		년 월 일 ～ 년 월 일
첨부서류		∙신청서 및 사업계획서 1부 ∙확약서, 청렴이행각서 각 1부 ∙개인․기업정보 제공 동의서 1부 ∙연구개발 참여인력 현황 1부 ∙산업재산권(특허 실용신안, 인증서 등) 사본 1부 ∙사업자등록증 사본 1부 ∙최근 1개년 결산재무제표 1부 ∙최근 3개월 국세/지방세 완납증명서 각 1부 ∙기타 증빙서류(시제품제작 도면사본, 소요비용 견적서 사본) 1부
위와 같이 2022년도 조선해양 규제 샌드박스 기업지원사업의 신청서를 제출합니다. 20 년 월 일 신청기관/대표자 : (인) 울산정보산업진흥원장 귀하

[서식 제2호 - 사업계획서]

조선해양 규제샌드박스 사업계획서
1. 신청기관 현황
일반현황	설립 연월일				법인등록번호
	자본금				종업원 수(명)
	업종(주생산품)
재무현황	당기순익				부채총계
기술현황	산업재산권 (특허, 실용신안 등)		건		연구개발투자 비율 (매출액 대비, %)
연구개발 인력현황
매 출 현 황	구 분	2021년		2022년		2023년(예상)
	총 액	(원)		(원)		(원)
	내 수	(원)		(원)		(원)
수 출 현 황	수 출 액	(천US$)		(천US$)		(천US$)
	수출지역
생 산 현 황	생산품목
	연간생산량	개( 원)

2. 사업 세부내용
구 분	주 요 내 용
과제 소개	※ 제안이유, 수행목표, 핵심적인 사업내용 및 목표를 자유롭게 기재
용도 및 특성	※ 사용처, 사용방법, 용도 등
예상 관련규제	※ 제품․기술․서비스와 관련된 규제나 예상되는 허가내용 등 기재

구 분	주 요 내 용
시장성	※ 목표시장(조선, 화학 등)의 확실성, 경쟁제품의 분석 등
제품차별성	※ 경젱 제품과 차별성 및 제품의 상품화 가능성 등
지원필요성	※ 규제 확인 후 사업방향 등

3. 제품 자료

구 분	사진자료 및 관련내용
생산제품에 대한 정보
		(※ 제작된 디자인 Mock-up 사진 또는 기존제품 사진 삽입)
		○ 가 격 : 제조가격 원, 판매가격 원 ○ 제 원 : 가로×세로×높이×깊이(mm) ○ 소 재 : 외관조립 부분별로 표기 ○ 제조방법 :
경쟁제품정보 (타깃시장의 대표적인 경쟁제품)		개발제품의 경쟁사 제품 또는 유사제품 사진 첨부
		○ 제조국가 : ( ) ○ 제품 개발회사 : ( ) ○ 판매가격 : ( 원) ○ 제 원 : 가로×세로×높이×깊이 (mm) ○ 특 징 : (디자인, 기능 면)

4. 개발제품관련 기술수준
신청기관	연 구 내 용
	※ 본 개발 관련 활용 기술에 대한 산업재산권(특허, 실용신안, 각종 인증, 기타) 보유현황과 제품의 기술수준에 대한 설명 기재

4. 사업비 구성
구 분	산 출 내 역				금 액 (원)
	품명	규격	수량	단가
재료비
소 계
외주가공비 *제작과정중 외부에서 진행되는 가공비 기재 (해당기업)
소 계
합 계

※ 제출된 증빙자료(견적서 및 세금계산서)를 기준으로 항목별 분류 기재요망

※ 바이오산업관련 과제의 경우에는 재료비, 시제품제작비로 구분 변경하여 사용

[서식 제3호 - 평가결과 수락 확약서]

평가결과 수락 확약서

확 약 서

2023년도 ‘조선해양 규제 샌드박스 기업지원사업’을 신청한 당 기업은 귀 기관의 공정한 심사와 객관적인 내부절차에 의한 지원 대상기업 선정 진행상의 제반 결정에 아무런 이의를 제기하지 않으며, 아울러 사업 추진상의 제반 사항에 대하여 적극 협조 및 응낙할 것을 확인합니다.

2023년    월    일

기업명 :

대표자 :                 (인)

총괄책임자 :                 (인)

울산정보산업진흥원장 귀하

[서식 제4호 - 중복지원 금지사항 확약서]

중복지원 금지사항 확약서

확 약 서

2023년도 ‘조선해양 규제 샌드박스 기업지원 사업’을 신청한 당 기업은 본 사업을 수행함에 있어 여타 정부/지자체 지원 사업에 규제 샌드박스 관련 중복적인 지원 신청을 하지 않겠으며, 사업 중복 확인 및 이에 따른 사업비 환수 조치 등 사업 추진상의 제반 사항에 대하여 적극 협조 및 응낙할 것을 확인합니다.

2023년   월   일

기 업 명 :

대 표 자 :                    (인)

총괄책임자 :                 (인)

울산정보산업진흥원장 귀하

[서식 제5호 - 청렴이행 각서]

청렴이행각서(서약서)

당사는 울산정보산업진흥원에서 시행하는 모든 사업에 신청하고 수행함에 있어서 부패와 부당 행위가 사회발전과 국가경쟁력을 저해하는 요소임을 깊이 인식하여 귀 기관의  관계 임 ․ 직원에게 이유 여하를 막론하고 금품․향응 등 뇌물이나 부당한 이익을 제공하지 않을 것이며, 또한 지원사업 과정에서 취득한 타사의 각종 자료, 정보(아이디어) 또는 기밀사항의 전부 또는 일부를 외부에 누설하지 않고 비밀을 엄수할 것이고, 기업부담금 등 기타 규정을 명기된 바대로 성실히 이행할 것입니다. 이를 위반할 경우 각종 지원사업에 신청 제한 등 그에 상응하는 제재조치 결과에 일체 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2023년     월     일

기업명 :

대표이사 :

울산정보산업진흥원 귀하

[서식 제6호 - 개인·기업정보 제공 동의서]

개인․기업정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서

울산정보산업진흥원에서는 수집한 개인 및 기업정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다. 이용자가 제공한 모든 정보는 목적에 필요한 용도 이외로는 사용되지 않으며 이용목적이 변경될 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

○ 개인정보 및 기업정보 수집․이용에 관한 사항

수집항목	⦁과제책임자 : 담당자 성명, 부서 및 직책, 전화번호, 이메일 ⦁기업정보 : 기업명, 사업자등록번호, 조직현황, 재무현황, 지적재산권 보유 현황, 울산시 지원사업 참여내역
이용목적	⦁개인 및 기업 식별, 규제 샌드박스 활성화 지원사업 평가 및 기업관리
보유 및 이용기간	⦁규제 샌드박스 활성화 지원사업 접수일로부터 사후관리 기간 내
동의 거부 관리 및 불이익 내용	위 개인정보 및 기업정보 수집·이용에 관한 동의는 거부할 수 있습니다. 다만 동의하지 않을 경우 지원사업이용이 제한될 수 있습니다.
본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집‧이용에 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □

○ 개인 및 기업정보의 제3자 제공에 관한 사항

제공받는 자	울산정보산업진흥원 규제 샌드박스 활성화 기업지원 평가위원회
제공받는 자의 개인 및 기업정보 이용목적	⦁개인 및 기업식별 ⦁규제 샌드박스 활성화 지원사업 사업운영과 관련된 제반목적
제공하는 개인 및 기업정보 항목	⦁과제책임자 : 담당자 성명, 부서 및 직책, 전화번호, 이메일 ⦁기 업 정 보 : 기업명, 사업자등록번호, 조직현황, 재무현황, 지적재산권 보유 현황, 울산시 지원사업 참여내역
보유 및 이용기간	⦁규제 샌드박스 활성화 지원사업 접수일로부터 사후관리 기간 내
동의 거부 관리 및 불이익 내용	위 개인정보 및 기업정보 수집·이용에 관한 동의는 거부할 수 있습니다. 다만 동의하지 않을 경우 지원사업이용이 제한될 수 있습니다.
본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인 및 기업정보를 제공하는 것에 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □

본인은 ｢개인정보 및 기업정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며,   규제 샌드박스 활성화 지원사업 운영을 위해 위의 개인정보 및 기업정보를 수집․이용 및 제공하는  것에 동의합니다.

2023년     월     일

과제책임자	(서명)

대표자	(서명)

울산정보산업진흥원장 귀하

우대사항 확인서

과 제 명
기 업 명		총괄책임자
우대 내용				해당有
□ 친환경·스마트·자율운항 선박 및 Retrofit (선박개조) 분야 - 해당하는 상세내용 서술				( )
위 내용이 사실임을 확약합니다. 만약, 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약 해약 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 2023 년 월 일 지원기업 : 대표자 : (인)

※ 해당 우대 사항이 있는 경우  “해당 有”에 √ 표시하여 제출하되, 관련 증빙서류도 반드시 제출

- 친환경·스마트·자율운항 선박 분야 : 평가위원회를 통해 사업계획서 내용 확인

연구개발 참여인력 현황

번호	성명	직위	생년월일	학위 및 전공			담당역할	비고
				최종 학위	전공	취득 년도
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