<서식 1호> 신청서

- 2023년 조선해양 SW융합클러스터 - 수요기업 – 공급기업 비즈니스 매칭 지원사업 신청서
과 제 명
주관기업		기 업 명
		주 소	( )
		홈페이지주소
책임자	총괄 책임자	소 속		직위
		성 명		Tel
		E-mail		Fax
	실무 책임자	소 속		직위
		성 명		Tel
		E-mail		Fax
희망 수요기업		(1순위)OOOOO, (2순위)OOOOO, (3순위)OOOOO
사업기간		2023. 4. 1. ～ 2023. 10. 31.(7개월)
총사업비		____________원(민간부담금 : __________원)
2023년 조선해양 SW융합클러스터 ‘수요기업-공급기업 비즈니스 매칭 지원사업’을 수행하고자 지원 신청서를 다음과 같이 제출하오며, 본 사업을 수행함에 있어 관련 규정, 지침 등 제반사항을 준수하며 위약 시 어떠한 조치도 감수할 것을 확약합니다. 2023년 월 일 총괄책임자 : (인) 울산정보산업진흥원장 귀하

<서식 2호> 사업계획서

사업계획서

(과 제 명)

2023. 4.

울산정보산업진흥원

1. 과 제 명

2. 수행기관명

공급기업

OOOOO

희망 수요기업

(1순위)OOOOO,   (2순위)OOOOO,   (3순위)OOOOO

3. 사업기간

2023. 4. 1.  - 2023. 10. 31.(7개월)

4. 사 업 비

총사업비

_________________천원

세부내역

지원금 : 40,000천원   민간부담금 : _______천원(현금+현물)

5. 사업목표

과업범위와 달성하고자 하는 핵심 목적

□ 추진배경 및 필요성

-

-

-

□ 사업목적

-

-

-

6. 사업내용

사업 이해도가 높도록 가능한 도식화, 과제가 명확히 드러나도록 기술

□ 주요내용

-

-

-

-

□ 추진전략

-

-

-

□ 추진일정

연번	사업추진내용	추진일정(월)							결과물
		4	5	6	7	8	9	10
1	사업 추진(예시)								시제품 제작 1건
2
3
4
5
6
7

7. 최종결과물

사업 결과물의 기능, 규격, 구조, 특성 등을 정량적으로 요약

□ 정성목표

-

-

-

□ 정량목표

연번	목표항목	목표치	설정기준	달성시기
1	시제품 제작	1건	OO 제작(1백만원 X 1Set)	‘23년 9월
2
3

8. 사업비 구성

사업예산 편성기준 참고

□ 소요예산 : 총    백만원

			(단위 : 천원)
비목	세목	세부산출 내역	금액
합계

9. 기대효과

기대효과 및 결과활용 계획 작성

□ 기대효과 // 기술적, 사회적, 경제적, 산업적 측면에서 작성

-

-

-

-

□ 결과활용계획 // 수요처, 현장적용 계획, 활용내용 등을 중심으로 작성

-

-

-

붙임		사업비 비목별 세부 내역

1. 세부 비목별 총괄   ※ 과제별 편성하는 예산만 작성(그 외 칸은 삭제)

(단위 : 천원)

목	세목	세부산출 내역	금액		합계	비율
			현금	현물
합 계						100.0%
1. 인건비	보수	- 000(이름) 0,000천원*3개월*100%
	상용임금	- 000(이름) 0,000천원*3개월*100%
	일용임금	- 000(이름) 0,000천원*3개월*100%
2. 운영비	일반수용비	각종 수수료 및 사용료, 비품 수선비
	임차료	건물, 시설, 장비 등 임차료 및 이용료
	재료비	소모성 재료비
3. 여비	국내여비	국내출장
4. 업무추진비	사업추진비	접대비, 연회비, 회의 식대성 경비 및 제경비
5. 연구용역비	일반연구비	시제품 제작 용역
6 유형자산	자산취득비	장비명 (공급가액의 20%이하)

단위

2. 비목별 소요 명세

가. 인건비

							(단위 : 천원)
구 분	성명	직위	월급여	참여기간(개월)	참여율(%)	금액	비고
보수(기존)	OOO	대표	5,000	8	10	4,000	현금/현물
보수(신규)							현금/현물
	총 액					0

나. 운영비

						(단위 : 천원)
구 분	내 역		단 가	회수 (수량,건)	금액	비고
일반수용비	각종 수수료 및 사용료	정산수수료
	인쇄비	각종 인쇄비
총 액					0

다. 여비

					(단위 : 천원)
구 분	내 역	단 가	회수 (수량,건)	금액	비고
국내여비	국내출장
총액				0

라. 업무추진비

					(단위 : 천원)
구 분	내 역	단 가	회수 (수량,건)	금액	비고
사업추진비	접대비, 연회비, 회의 식대성 경비 및 제경비
총 액				0

마. 연구용역비

					(단위 : 천원)
구 분	내 역	단 가	회수 (수량,건)	금액	비고
일반연구비	시제품 제작 용역
총 액				0

바. 유형자산

					(단위 : 천원)
구 분	내 역	단 가	회수 (수량,건)	금액	비고
자산취득비					현금
					현물 (구매가:0,000, 비율:00%)
총 액				0

<서식 3호> 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

붙임 1		개인정보 수집ㆍ이용 동의서

연번	소속기업	성명	직위	생년월일	개인정보 이용 동의 (자필서명)
1
2
3
4
5
1. 본인은 울산정보산업진흥원이 「2023년 수요기업-공급기업 비즈니스 매칭 지원사업」과 관련하여 다음 각 호의 정보를 수집･이용하는 것에 동의합니다. 가. 수집･이용목적 ① 참여제한 기간 중에 있는 지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 신용 조회, 기타 사전지원제외 대상 여부의 확인 ② 과제 선정, 보고서 제출 등 과제의 선정･평가 및 관리 ③ 총괄책임자와 참여연구원의 사업비 사용 및 기술개발과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리 ④ 국가연구개발사업의 참여제한 등 사후관리 나. 수집하는 개인정보의 항목 ① 이름, 생년월일, 전화번호, 직장주소, 전자우편, 사업비 지출을 위한 신용카드 및 금융거래 내역, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 2. 본인은 울산정보산업진흥원이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때(참여제한의 경우는 5년)까지 보유하는 데 동의합니다. 3. 본인은 제1항의 정보를 비롯하여 과제 수행과정에서 추가적으로 제공되는 참여제한 정보 등을 과학기술기본법, 방송통신발전기본법, 정보통신산업진흥법 등 관련 법령 및 국가연구개발사업 관련 규정에 따라 각 중앙행정기관의 장이나 유관기관에 제공하는 것을 동의합니다. 4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 참여인력 명단에서 제외되거나 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 2023 년 월 일

<서식 4호> 참여연구원 현황

붙임 2		참여연구원 현황

번호	소속기관	성명	직위	생년 월일 (성별)	과학기술인등록번호	전공 및 학위		연구 담당 분야	과제참여기간	신규 채용 여부*	본과제 참여율 (A,%)	정부출연연구사업참여율 (B,%)	전체 참여율 (A+B, %)	정부출연연구사업참여과제수(건)
						취득 년도	학위 (전공)
1				YYMMDD (남)					’23.4.~ ’23.10.	기존
2										기존
3										기존
4										신규
5
6
7
8
9
10

* 신규 채용인 경우 신규, 기존 인력인 경우 기존으로 명기

<서식 5호> 현금 및 현물출자(납입) 확약서

붙임 3		현금 및 현물출자(납입) 확약서

현금 및 현물출자(납입)확약서

□ 과제현황

과 제 명
주 관 기 관	기업명 기재	총 괄 책 임 자

□ 기관부담사업비 현황

구 분		기관부담사업비(단위:원)			비고
		계	현금	현물
합계
주관기관	기업명 기재

□ 현물 부담금 현황

구 분		주관기관
계(단위:원)
인건비	출자금액
	주요출자내용
연구시설ㆍ장비비	출자금액
	주요출자내용
기술도입비 연구재료비	출자금액
	주요출자내용

위 과제 수행을 위하여 기관부담사업비를 성실히 납부할 것을 확약하며, 이를 이행하지 않을 경우 협약의 해약, 사업 참여제한 등의 제재조치를 감수할 것을 확약합니다.

2023 년    월    일

주관기관장  (인)

울산정보산업진흥원장 귀하

<서식 6호> 신청자격 적정성 확인서

신청자격 적정성 확인서

과 제 명
검토 내용		해당有	해당無
□ 공고 내용과의 부합성 여부 ▸ 신청 과제의 내용이 공고 내용에 해당 하는가?		( )	( )
□ 국가연구개발사업 기 지원 여부 ▸ 국가연구개발사업으로 추진하였거나 추진 중인 과제와의 중복 되는가?		( )	( )
□ 의무사항 불이행 여부 ▸ 주관기관, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 의무사항(각종 보고서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등)을 불이행하고 있는 가?		( )	( )
□ 참여제한 여부 ▸ 주관기관, 주관기관의 장, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한 중인가?		( )	( )
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸ 기업의 경우 부도상태인가?		( )	( )
▸ 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는가?		( )	( )
▸ 민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보 집중기관에 채무불이행자로 등록되었는가?		( )	( )
▸ 파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어졌는가?(단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함)		( )	( )
▸ 기업의 경우 최근 결산 기준 자본전액잠식 상태인가?		( )	( )
▸ 외부감사 기업의 경우 최근년도 결산 감사의견이 “의견거절” 또는 “부적정”인가?		( )	( )
위 내용이 사실임을 확약합니다. 만약, 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약 해약 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 2023 년 월 일 기관명 : 대표자 : (인)