<서식 1호> 신청서

- 2023년 조선해양 SW융합클러스터 - 울산 태화호 활용, 기자재 실증 지원 신청서
수요기업		기 업 명
		주 소	( )
		홈페이지주소
책임자	총괄 책임자	소 속		직위
		성 명		Tel
		E-mail		Fax
	실무 책임자	소 속		직위
		성 명		Tel
		E-mail		Fax
테스트 기자재		OOOOO, OOOOO, OOOOO
테스트희망기간		2023. OO. OO. ～ 2023. OO. OO.(OO시간)
수요기업 탑 승 인 원
테스트 기자재 설치장소
테스트 요구 사항		_
2023년 조선해양 SW융합클러스터 ‘울산 태화호 활용, 기자재 실증 지원사업’을 수행하고자 지원 신청서를 다음과 같이 제출하오며, 본 사업을 수행함에 있어 관련 규정, 지침 등 제반사항을 준수하며 위약 시 어떠한 조치도 감수할 것을 확약합니다. 2023년 월 일 총괄책임자 : (인) 울산정보산업진흥원장 귀하

<서식 2호> 실증계획서

울산 태화호 활용, 실증 계획서

-세부 과제명: ○○○○○○○○○○

(수요 기업명)

2023. 6.

울산정보산업진흥원

1.수요기업명

OOOOOOOOOO

2.총괄책임자

(연락처)

OOO OO

(연락처: OOO-OOOO-OOOO, e-mail:OOOO@OOOO)

3.테스트 목적

과업범위와 달성하고자 하는 핵심 목적

□ 추진배경 및 필요성

-

-

-

□ 사업목적

-

-

-

4.테스트계획

테스트항목에 대한 계획/일정이 명확히 드러나도록 기술

□ 테스트 주요내용

-

-

-

-

□ 추진일정

연번	사업추진내용	추진일정(일)							결과물
		D	D+1	D+2	D+3	D+4	D+5	D+6
1	현장 조사
2	기자재 탭재
3	실선박 운항
4	기자재 철거
5	현장 정리 및 복구
6
7

5. 기자재 설치계획

실증을 위한 기자재 설치 계획(도면 첨부 必)

6. 테스트복구 계획

실증을 위한 기자재 테스트 완료 후, 울산태화호 복구 계획

7. 상용화 계획

<서식 3호> 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

붙임 1		개인정보 수집ㆍ이용 동의서

연번	소속기업	성명	직위	생년월일	개인정보 이용 동의 (자필서명)
1
2
3
4
5
1. 본인은 울산정보산업진흥원이 「울산 태화호 활용, 기자재 실증 지원사업」과 관련하여 다음 각 호의 정보를 수집･이용하는 것에 동의합니다. 가. 수집･이용목적 ① 참여제한 기간 중에 있는 지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 신용 조회, 기타 사전지원제외 대상 여부의 확인 ② 과제 선정, 보고서 제출 등 과제의 선정･평가 및 관리 ③ 총괄책임자와 참여연구원의 사업비 사용 및 기술개발과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리 ④ 국가연구개발사업의 참여제한 등 사후관리 나. 수집하는 개인정보의 항목 ① 이름, 생년월일, 전화번호, 직장주소, 전자우편, 사업비 지출을 위한 신용카드 및 금융거래 내역, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 2. 본인은 울산정보산업진흥원이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때(참여제한의 경우는 5년)까지 보유하는 데 동의합니다. 3. 본인은 제1항의 정보를 비롯하여 과제 수행과정에서 추가적으로 제공되는 참여제한 정보 등을 과학기술기본법, 방송통신발전기본법, 정보통신산업진흥법 등 관련 법령 및 국가연구개발사업 관련 규정에 따라 각 중앙행정기관의 장이나 유관기관에 제공하는 것을 동의합니다. 4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 참여인력 명단에서 제외되거나 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 2023 년 월 일

<서식 6호> 신청자격 적정성 확인서

신청자격 적정성 확인서

과 제 명
검토 내용		해당有	해당無
□ 공고 내용과의 부합성 여부 ▸ 신청 과제의 내용이 공고 내용에 해당 하는가?		( )	( )
□ 국가연구개발사업 기 지원 여부 ▸ 국가연구개발사업으로 추진하였거나 추진 중인 과제와의 중복 되는가?		( )	( )
□ 의무사항 불이행 여부 ▸ 주관기관, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 의무사항(각종 보고서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등)을 불이행하고 있는 가?		( )	( )
□ 참여제한 여부 ▸ 주관기관, 주관기관의 장, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한 중인가?		( )	( )
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸ 기업의 경우 부도상태인가?		( )	( )
▸ 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는가?		( )	( )
▸ 민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보 집중기관에 채무불이행자로 등록되었는가?		( )	( )
▸ 파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어졌는가?(단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함)		( )	( )
▸ 기업의 경우 최근 결산 기준 자본전액잠식 상태인가?		( )	( )
▸ 외부감사 기업의 경우 최근년도 결산 감사의견이 “의견거절” 또는 “부적정”인가?		( )	( )
위 내용이 사실임을 확약합니다. 만약, 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약 해약 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 2023 년 월 일 기관명 : 대표자 : (인)