2023년 지역 간 비즈니스 모델 실증 지원사업 수요조사(참여 신청서)

소속 지역

(해당지역 체크)

□ 전북      □ 인천      □ 경북      □ 부산

□ 충남 □ 울산 □ 경남 □ 충북 □ 강원 □ 대구

BM

참여 희망하는 BM을 작성.

신청 기관

기관명

㈜

사업자등록번호

주  소

(우편번호)

대표자명

주요사업

(제품 및 서비스)

* 신청 기업의 주력 제품 및 서비스 관련 내용 간략하게 작성.

실무책임자

성    명

소   속

직    위

연락처(직장)

E-mail

휴대폰

보유한 기술

* 신청 기업이 보유한 핵심 기술 및 역량을 작성.

컨소시엄 희망지역

□ 전북      □ 인천      □ 경북      □ 부산

□ 충남 □ 울산 □ 경남 □ 충북 □ 강원 □ 대구

※. 소속 지역과 동일한 지역을 선택 불가하며, 컨소시엄 희망하는 지역은 복수 체크 가능

추진 사업 내용 요약

* 사업 선정 시 추진하고자 하는 주요 사업내용을

누구나 쉽게 이해할 수 있도록 사업내용을 간단히 서술.

상기와 같이『2023년 지역 간 비즈니스 모델 실증 지원사업』수요조사 관련 기업 매칭 참여를 위한 신청서를 제출하오며, 기재된 내용 및 첨부한 서류가 만약, 사실이 아닐 경우 어떠한 불이익도 감수 할 것을 확약합니다.

붙임> 지역 간 비즈니스 모델 실증 지원사업 추진 사업 내용 1부,

개인정보 수집 이용 및 제공 동의서 1부,

기업 소개 자료 1부.

2023년  7월    일

대  표  자  :                 (인)

실무책임자  :                 (인)

울산SW융합클러스터사업단장 귀하

[붙임.1] 지역 간 비즈니스 모델 실증 지원사업 추진 사업 내용

RFP 주제

1. 과제목표

ㅇ

2. 과제내용

1)

ㅇ

-

-

2)

ㅇ

3)

ㅇ

3. 활용 분야 및 상용화 계획

ㅇ 활용데이터 검토 및 수집/저장 방안 수립

-

ㅇ 시범 서비스 구축 및 운영

-

ㅇ 추후 대상 사업자 확대

-

4. 활용데이터

ㅇ 보유 빅데이터

-

ㅇ 지자체 빅데이터

-

ㅇ 외부 연동 데이터

-

5. 지원기간/예산/추진체계

ㅇ 기간 : 12개월 / 1년(사업화 1년), ㅇ 수행기관 : 중소SW기업

ㅇ 규모 : 200백만원 (정부지원금, 민간부담금 제외)

기술분류

대분류(정보/통신) - 중분류(소프트웨어) - 소분류(S/W 솔루션)

유형

기초연구 (   ), 응용연구 (   ), 개발연구 ( O ), 사업화 ( O )

[붙임.2] 개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

개인정보 수집 ․ 이용 및 제공 동의서

〈개인정보의 수집․이용․제공에 관한 동의 안내〉

본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의를 거부할 경우 사업 신청 제한의 불이익은 없으나, 기업 매칭 및 지원사업 관련된 안내 등을 원활하게 이용하지 못할 수 있습니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 동의

수집․이용 목적

지역 간 비즈니스 모델 실증 지원사업과 관련하여 수요기업 및 지원사업의 운영 관리를 목적으로 함

수집하는

개인정보 항목

수요참여기업명, 사업자등록번호, 주소(본사/지사), 주요사업(제품 등)

대표자 및 사업/실무책임자의 이름, 이메일, 연락처, 소속/직위 등

보유․이용 기간

5년

보유․이용 근거

개인정보 주체자의 이용 동의

추가 수집 항목

※ 없음

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?   □ 동의함       □ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공 동의

제공 목적

지역 간 비즈니스 모델 실증 지원사업과 관련하여 수요참여기업 및 지원사업의 운영 관리를 목적으로 함

제공하는

개인정보 항목

수요참여기업명, 사업자등록번호, 주소(본사/지사), 주요사업(제품 등)

대표자 및 사업/실무책임자의 이름, 이메일, 연락처, 소속/직위 등

제공 기간

5년

제공받는 기관

기업 매칭에 참여하는 수요기관(기업)

제공 근거

개인정보 주체자의 이용 동의

제3자 제공 동의에 동의하십니까?   □ 동의함       □ 동의하지 않음

본인은 귀 기관이 본인의 개인정보를 개인정보 보호법 제15조 및 제17조에 따라 지역 간 비즈니스 모델 실증 지원사업을 수행함에 있어 개인정보 수집 및 제3자에게 제공․활용하는 데 동의합니다.

2023년   7월    일

기업명 : ㈜                     대  표  자 :                 (서명 또는 직인)

실무책임자 :                (서명 또는 직인)

[붙임.3] 기업 소개 자료

설립일

대표

업종

주 생산품

근로자 수

주소

기업 소개

1. 기업 소개

2. 대표제품 및 기술

(사진 첨부)

각 지역별 변경 필요