붙임		제출서류 목록

NO.	제출 목록	제출 방식
1	[서식1] 참가신청서	ㆍ 자필서명하여 스캔파일 제출
2	[서식2] 개인정보 수집·이용 동의서	ㆍ 자필서명하여 스캔파일 제출
3	건강보험 자격득실 확인서	ㆍ국민건강보험공단접속(https://minwon.nhis.or.kr/) → 자격득실확인서 발급 → 공인인증서 로그인 → 발급
4	주민등록증 사본	ㆍ 스캔본 제출
	통장사본

※ 제출서류 1~4, 1개의 PDF파일로 병합하여 제출

[서식 1]

제1차 자동제어 시스템 개발자 양성 참가 신청서

접수번호 No.

성 명
주민번호
소 속	학교명(졸업학교명)
	학과명
	졸업여부	졸업 / 졸업예정자( 학년)
연락처	휴대폰
	E-mail
자택 주소
문의처	▪ 접수번호는 주최 측이 작성하는 부분이므로 미기재 - 울산정보산업진흥원 진인영 전임 (☎ 052-210-0247), E-mail : jinin9221@uipa.or.kr)

본인은 『제1차 자동제어 시스템 개발자 양성』 참가 신청서 관련 작성한 내용에 허위가 없음을 확약하며, 유의사항을 충분히 숙지하였고 교육에 필요한 요구사항에 성실히 응할 것에 동의합니다

2021년      월      일

신청인(대표자)                   (서명)

울산정보산업진흥원장 귀하

[서식2]

개인정보 수집ㆍ이용 동의서

소속(학교명)	직급(학년)	성명	생년월일	동의여부	서명
				□ 동의 □ 거부
본인은 울산정보산업진흥원에서 주관하는『제1차 자동제어 시스템 개발자 양성』 에 신청 및 선정평가와 관련하여, 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용)에 따라 개인정보 수집･이용･제공에 관련한 내용을 아래와 같이 확인하고 동의합니다. 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리가 있으나, 거부 시 접수 및 선정평가 대상에서 제외되는 불이익을 받을 수 있습니다. 1. 수집·이용 목적 - 교육 신청, 선정, 사후관리, 홍보 등 2. 수집·이용 항목 - 신청서 상에 기재한 개인식별 정보(이름, 주소, 주민등록번호, 성별, 메일, 소속, 학력, 전화번호(핸드폰 번호 포함)) 3. 보유 및 이용기간 - 수집기간 : 제1차 자동제어 시스템 개발자 양성 모집 기간까지 - 보유 및 이용기간 : 동의서가 접수된 날로 부터 3년 2021년 월 일 신청인 (서명) 울산정보산업진흥원장 귀하