서식1		지원신청서

여성친화기업 환경개선사업 지원신청서

단위사업 ※ 반드시 하나만 선택가능		□ 여성휴게실 설치 □ 여성휴게실, 화장실 환경개선 □ 여성편의
업체현황	업체명(영문명)		대표자	성 명
	홈페이지			주민등록번호
	주소		설립일
	사업자등록번호		고용보험사업장 관리번호
	법인등록번호		업 종
	주요생산품명 또는 사업내용
	자본금		연간매출액
	담당부서 및 담당자		전화번호/E-mail

※ 자본금, 연간매출액: 신청일 이전 최근 회계연도 말 기준

고용현황	여성종업원수	총 명(정규직 명, 비정규직 명) * 공고일 기준
	여성고용증가 실적(최근 1년간: 공고일 기준)
	여성 고용증가인원 및 증가율				고용형태
	공고일 기준 1년전	공고일 기준	증가인원	증가율	정규직	비정규직
	명	명	명	%	명	명

울산광역시 남구 여성친화기업 환경개선에 선정되고자 위와 같이 신청합니다.

2023년    월    일

신 청 인   기업체명             대 표           (인)

울산광역시 남구청장 귀하

첨부서류	신청기업 확인서 개인정보 신청 및 활용동의서 사업자등록증 및 공장등록증 사본 1부(법인인 경우 법인등기부등본 첨부) 중소기업 확인서(중소기업현황 정보시스템에서 발급 가능) 국세 및 지방세 납세증명서 기업의 신용평가서(유효기간 내) 고용보험 가입자 명부(공고일로부터 1년 전/2023. 공고일 기준/신청일 기준) 각 1부 월별 원천징수이행상황신고서(공고일로부터 1년부터 현재까지) 고용환경개선 사업계획서, 원가계산 검토보고서(시설공사에 한함) 재무제표, 근로계약서, 근로자명부, 기타 증빙서류

□ 사업개요

◦ 신청기업명 :

단위사업	□ 여성휴게실 설치 □ 여성휴게실, 화장실 환경개선 □ 여성편의
〔기업소개〕1페이지 이내 작성 - 기업개요 - 대표자 주요경력 - 주요 보유시설 - 생산품목개요 등

◦ 사업기간 : 2023.   .   . ~ 2023.   .   .

◦ 사 업 비 : 금         원(금         원)

◦ 사업(구입)내용

∙

∙

◦ 시공업체(구입처) :

□ 필요성

◦

□ 사업비 집행계획서

상세내역	금액	비고
합계

□ 추진일정

상세내역	추진일정	비고
준공	~ 2023. . .

□ 사업장소(구입물품) 등 관련 사진

기숙사 00관 00호실	기숙사 00관 00호실
00건물 휴게실	00건물 휴게실

□ 첨 부

◦ 견적서(비교견적 포함)

◦ 원가계산서(사업내용 중 공사부분)

서식2		체크리스트

체크리스트

구 분	해당여부 (O, X)
∙ 공고일 현재 국세 및 지방세 체납기업
∙ 금융기관과 정상적인 거래를 할 수 없는 기업
∙ 최근 2년 이내 정부 또는 지자체로부터 이와 유사한 고용환경개선 자금을 지원 받은 기업 (공고일 기준)
∙ 최근 2년 이내 상습 임금체불, 환경오염 부당노동행위, 불법행위, 민원야기 등 사회적 물의를 일으킨 기업 (공고일 기준)
∙ 공공기관, 관공서(학교포함) 등 정부에서 운영하거나, 사회복지사업 등 타 기관으로부터 국고·지방비 보조금 지워늘 통해 운영되는 사업장
∙ 3개월 미만의 계절적·일시적 인력 수요 업체 (예: 계절적 농수산물 가공업체 등)
∙ 소비·향락업체(단란주점 등) 및 근로자 파견·공급업체 (용역업체 포함)
∙ 동거의 직계 존비속, 배우자, 형제, 자매가 경영하는 사업장
∙ 다단계 판매업체 및 외근 영업직 채용 기업 (보험·제약회사·물류도매업 등)
∙ 「학원의 설립·운영 및 교습소에 관한 법률」 및 「도로교통법」에 의한 학원
∙ 숙박·음식업종 사업체 (다만, 호텔업·휴양콘도 사업체는 가능)
∙ 고용보험 미 가입 사업장

본 기업은 위와 같은 체크리스트를 제출하며, 사실과 상위 없음을 확인합니다.

(사실과 다를 경우 지원금을 환수조치 하도록 함)

2023년    월    일

신 청 인 :                    (서명 또는 인)

서식3		개인 및 기업정보 등 수집·이용·제공·조회동의서

여성친화기업 환경개선사업 운영을 위한

개인 및 기업정보 등 수집·이용·제공·조회동의서

울산광역시 남구청장 귀하

2023 여성내일이음센터 여성친화기업 환경개선사업과 관련하여 울산광역시 남구가 본인의 개인 및 사업자 정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 울산광역시 남구가 아래의 내용과 같이 본인의 사업자정보 및 개인정보를 수집·이용·제공 또는 조회하는 것에 동의합니다.

1. 개인 및 사업자 정보의 수집·이용에 관한 사항

❏ 수집·이용 목적2023 여성친화기업 환경개선사업과 관련 업무 수행, 만족도 조사, 울산광역시 남구 지원사업 안내, 사업홍보 관련 SMS, DM발송 등의 업무수행

❏ 개인 및 기업정보의 수집항목

- 개인정보 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 핸드폰번호, 전자우편번호

- 사업자정보 : 업체명, 사업자등록번호, 법인번호, 주소, 전화번호, 팩스번호, 사업체 현황(사업장 면적, 투자금, 매출액 등)

❏ 보유 및 이용기간

개인 및 사업자정보 수집·이용에 관한 동의일로부터 2023년 여성친화기업 환경개선사업 연관 업무 종료일까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. 단, 2023년 여성친화기업 환경개선사업 업무 종료 후에는 사후관리, 추가 컨설팅, 만족도 조사 외 사업홍보 SMS, DM발송 만을 위하여 보유·이용됩니다.

2. 개인 및 사업자 정보의 제공·조회에 관한 사항

❏ 제공받는 자 : 울산광역시 남구, 2023년 여성친화기업 환경개선사업 관련 업무 수행인 등

❏ 제공받는 자의 개인 및 사업자 정보 이용 목적

울산광역시 남구 여성내일이음센터등 환경개선사업의 효율적 사업 진행을 위한 사업자의 지원 정보의 수집·조회 활용

❏ 제공하는 개인 및 사업자 정보 항목

- 개인정보 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 핸드폰번호, 전자우편번호

- 사업자정보 : 업체명, 사업자등록번호, 법인번호, 주소, 전화번호, 팩스번호, 사업체 현황(사업장 면적, 투자금, 매출액 등)

❏ 제공받는 자의 개인 및 기업정보 보유 및 이용기간

울산광역시 남구의 일자리종합센터, 여성내일이음센터 또는 폐기시까지 위 이용 목적을 위하여 보유·     이용됩니다.

3. 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

개인 및 사업자 정보의 수집·이용에 관한 사항 및 개인 및 사업자 정보의 제공·조회에 관한 사항에 대해 동의를 거부하실 수 있으며, 동의하지 않으시는 경우 2023년 여성내일이음센터 환경개선사업에 참여가 제한되거나 혜택의 제한이 있을 수 있습니다.

본인은 개인 및 기업정보 수집·이용·제공·조회에 대한 내용을 충분히 설명을 듣고 이해하였으며, 동의한 내용이 사실임을 확인합니다.	동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐

20    년     월     일

신청인(대표자)	(인)	생 년 월 일
업 체 명		사업자등록번호 (법 인 번 호)	( )

서식4		지원금정산 신청서

1. 신청자 개요
신청업체명				대표자
2. 신청 내용
단위사업	□ 여성휴게실 설치 □ 여성휴게실, 화장실 환경개선 □ 여성편의
총소요비용	공급가액 (부가세제외)	원	자부담금 (20%)			원		지원금 (80%)		원
외주업체 (총 : 개)	외주업체명					사업자등록번호
	대표자명
지원금 지급처	계좌번호					은행명			예금주
3. 청렴이행서약서
선정업체와 외주업체는 울산광역시 남구청에서 시행하는『여성친화기업 환경개선사업』에 참 여하고 수행함에 있어 다음 의무사항을 성실하게 이행하며, 불이행시 당사의 규정에 따른 불이익을 감수할 것을 확약합니다. 1. 본기업은(대표자는) 모든 제출서류를 직접 작성하며, 사업 목적에 맞는 사업 및 지원금을 신청한다. 2. 선정업체와 외주업체는 서로 부당한 이익을 제공하지 않는다. 자부담금 경감, 자부담금 시공사 대납, 과대·허위견적, 서류 대필 및 수수료 요구, 제3자 부당개입, 타 시공사 명의를 이용 등 3. 선정업체와 외주업체는 사업수행과 관련한 모든 행위에 대하여 위법이나 부당한 사항이 발생된 것에 대해서 모든 책임을 진다. 신청업체 휴·폐업, 사업장 양도, 부실시공, 관련서류 위·변조, 선정일 이전 사업시행, 타기관 동일사업 지원 등 4. 위 사항을 위반하여 센터로부터 사업 참여 제한, 지원금 환수, 사법기관 고발 등 제재조치를 받을 수 있으며, 이에 대해 일체의 이의를 제기하지 않음을 확인한다.
20 년 월 일					선정업체 대표 : (인) 외주업체 대표 : (인) 외주업체 대표 : (인)
울산광역시 남구청장 귀하

※ 대금결제내역 제출 증빙자료

1. 전자세금계산서, 거래명세서 제출(외주제작업체: 직전년도 부가가치세 과세표준증명제출)

2. 입금내역 증빙서류: 계좌이체(송금)확인증 또는 모바일 송금확인증 제출

3. 사업자등록증명원 상 대표자(법인) 통장사본 제출

완 료 보 고 서

1. 추진개요
단위사업	□ 여성휴게실 설치 □ 여성휴게실, 화장실 환경개선 □ 여성편의
시공(제작)내용	시공(제작) 내용			시공(제작) 기간
	1. 2. 3.			20 년 월 일 ~ 월 일
2. 설치결과			※별도페이지 가능
공사 전 후 사진
전			후
전			후
3. 참여 후기 (설치 후 시설이용 직원들의 이용소감등) 길게 작성 요망