붙임	제출서식

[서식 1]

표창대상자 명단

연번	소 속	직위(직급)	성 명 (생년월일)	수공 기간	비고(유공)
1		분회장	○○○ ( . . .)	○년 ○월	예시) 장애인 인식개선 및 장애인 권익증진 홍보활동 기여

[서식 2]

공적심사조서

소 속 직 급 성 명 (생년월일)	사진	근속년수 (현직급승진일) (현보직일)	징 계 표 창 (시장이상)	공 적 요 지	비고
○○○ ○급 ○○○ (00.00.00.)		7년 5월	징계 無 장관(05)	∙ 장애인 자립생활 기반 조성 ∙ 장애인 문화활동 지원을 통한 복지증진 기여 ∙ 장애인 인식개선 기여

[서식 3]

공적요약서(개인)

소 속						직급(직위)
성 명		(한글)				생년월일		(만 세)
		(한자)
재직기간		～ 현재 ( 년 월)				가족사항
주요근무 경 력		◦ ◦ ◦
과거포상 (총리표창, 모범이상)		훈 격		수여일자		징계․형벌		종 류		일 자
(공적요지) 1. ◦ ◦ 2. ◦ ◦ 3. ◦ ◦
작성자 (부서담당자)					확인자 (부서담당관)
직급			성명 (인)		직급				성명 (인)

[서식 4]

공 적 조 서

(1)성 명					(한 자)
(2)생년월일					(3)군번 (군인의 경우)
(4)성 별					(5)국적 (외국인의 경우)
(6)주 소
(7)직 업				(8)소 속
(9)직 급				(10)직 위
(11)근무기간				(12)공적분야
(13)공적요지(50자 내외)
(14) 추천훈격			(15) 추천순위
조 사 자
(16)소 속						(17)직 위
(18)직 급						(19)성 명
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일
추천관 직위 성명 (직인)

주 요 학 력 및 경 력
(20) 년 월 일	(21) 이 력	(22) 년 월 일	(23) 이 력
과거 표창기록 (훈장·포장·표창별로 기록)
(24) 년 월 일	(25) 내 용	(26) 년 월 일	(27) 내 용
(28) 공 적 사 항

(28) 공  적  사  항

[서식 5]

공 무 원 인 사 기 록 요 약 서

1) 소속기관		2) 직 위		3) 직 급
4) 성 명	한글		5) 생년월일	(만 세)
한자		6) 군번(군인)
■ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원면직 □ 기 타
공무원의종류	재 직 기 간	11) 특 정 직	~ ( 년 월 일)
7) 일 반 직	~ ( 년 월 일)	12) 교 원	~ ( 년 월 일)
8) 별 정 직	~ ( 년 월 일)	13) 군 인	~ ( 년 월 일)
9) 기 능 직	~ ( 년 월 일)	14) 군 무 원	~ ( 년 월 일)
10) 고 용 직	~ ( 년 월 일)	15) 기타( )	~ ( 년 월 일)
합 계 ㉮	년 월 일
16) 제외기간	휴직 : ~ ( 년 월 일)	직위해제 : ～ (년 월 일)
합 계 ㉯	년 월 일
17) 실 재직기간(㉮-㉯)	년 월 일	18) 추천훈격
19) 징계,형벌	종 류	일 자	20) 과거표창 (시장 이상)	포 상 명	수여일자
해당없음
21) 작 성 자(인사담당자)	22) 확 인 자(인사담당관)
직급	지방행정주사보	성명	(인)	직급	지방서기관	성명	(인)
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 년 월 일 23) 기 관 명 : (직인)

[서식 6]

현지조사확인서

□ 대상자 인적사항

소 속	직 급 (직위)	성 명 (생년월일)	주 소	비 고

□ 현지조사 확인내용

○ 공적사항 일치여부(공적기간 : 6년 11월)

연번	주요 공적내용	일치여부	비고
1	∘신용, 정직, 성실 아래 지역 기계설비건설산업 발전과 건설산업 육성에 기여	∘지역기계설비건설산업발전과 건설산업 육성에 기여하여 받은 각종 표창패를 확인하여 일치함
2	∘「울산지역 건설경제활성화 협의회」를 결성하여 임단협 교섭과 노· 사· 정 화합에 총력을 기울어 지역사회 안정 및 선진 노· 사 문화정착과 아울러 지역 설비건설업 발전에 크게 공헌	∘선진 노· 사 문화정착과 아울러 지역 설비건설업 발전에 크게 공헌한 근거로 2007. 11. 09 경상일보 보도자료 확인결과 일치함
3	∘2010년부터 신정2동 주민센터에 매년 쌀 기부를 하여 지역민에게 꿈과 용기 전달 등 공헌	∘기부금 확인서를 제출 받아 확인한 결과 일치함

○ 품 성(도덕성 흠결여부) : 도덕성 흠결 없음

○ 지역여론(공사생활 등) : 특이사항 없음

○ 사회적 물의 야기 여부 : 해당없음

○ 지방세 체납여부 : 체납없음

(확인자 : 세정담당관실 직급: 세무6급  성명: ***)

위와 같이 확인 함.

조사자(담당자) : 소속 ○ ○ ○  직급  ○○○ 성명 ○ ○ ○(인)

확인자(실과장) : 소속 ○ ○ ○  직급  ○○○ 성명 ○ ○ ○(인)

공적관련 증빙자료

□ 지역기계설비건설산업 발전과 건설산업 육성에 기여하여 받은 각종 표창패

□ 보도자료(선진 노· 사 문화정착과 아울러 지역 설비건설업 발전에 크게 공헌)

경상일보                                               2007. 11. 09

[서식 7]

시장포상에 대한 동의서

(피추천인 작성용)

□ 인적사항

성 명		직위(급)
소속(주소)		연락처

□ 동의내용

위 본인은 시장포상 대상자로 추천됨에 따라 울산광역시 및 관련기관에서 공적사실 확인, 대장 관리 등을 위해 본인 개인정보를 수집·보유하는 것, 시장포상업무지침 상의 추천제한사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것에 동의합니다.

또한, 포상 관련 민원이 야기되거나 시장포상업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 시장포상이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 시장포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 시장포상 후보자에 대한 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공적심사, 시장포상 결정·취소 시 관보 및 홈페이지 게재, 시장포상 취소사유 해당여부 확인, 포상수여사실확인서 발급 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 생년월일, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 포상대장은 영구, 공적조서 및 공적심사의결서는 준영구, 부서별 포상추천서 및 포상동의서는 5년, 기타 포상관련 민원신청서는 1년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >
	< 개인정보 제공 동의 >
시장포상 수상자에 대한 예우를 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용하고자 합니다. 개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있으며, 동의를 거부할 경우 서한문 발송, 연하장 발송 등에 제한을 받을 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 시장포상 후보자에 대한 서한문, 연하장, 명절인사 문자 등 발송, 시정주요행사 초청 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 전화번호, 주소 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 2년 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

.    .    .

(피추천인 성명)                    (서명)