[별지 제1호 서식]

입 주 신 청 서
☑기업 □기관 □연구소 □기타 (표기 바랍니다.)
업체명		대표자명			사업자등록번호
주 소					홈페이지
전화번호		FAX			E-mail
창업일		자본금		억원	입주	희망일	20 년 월 일
입주 인력	명	매출액	20 년	억원		기 간	20 . . . ~ 20 . . .( 년간)
			20 년	억원		면 적 (전용+공용)	㎡ (3층/5층/6층/7층)
업 종
						용 도	∘연구개발실 ∘지원사무소 ∘기 타( )
			20 년 (예상)	억원
사업품목 및 사업내용
상기와 같이 하이테크타운의 입주를 신청합니다. 첨 부 : 1. 사업자등록증 사본 1부 2. 법인등기부등록 사본(해당자) 1부 3. 최근 3개년 재무상태표 및 손익계산서 각 1부 4. 기타 참고자료(회사 소개서 등) 1부 20 년 월 일 신청인(대표) (인) (재)울산정보산업진흥원장 귀하

1. 입주자 개요

가. 입주대표자 이력

사진 (필수)		성명		(한글)		생년월일
				(한자)
		자택 주소				자택전화
						H.P
						E-mail
학력	기 간 (부터 ～ 까지)		학 교 명		전 공		기 술 자 격 (분야. 등급)		졸 업 여 부
경력	기 간 (부터 ～ 까지)		근 무 처 명		직 위		담 당 업 무
특 기 사 항 (수상실적,사회활동, 단체가입 등)
기타사항	공 장 확 보		☑자가공장 □공장건축중 □임차공장 □부지확보 □사무실
	연 구 개 발 실		□ 있음 □ 없음
	기타사항 (인허가, 정부지원 사항 등을 기재)

주) 1. 해당사항에 “√”로 표시

나. 참여인력현황(상주인원)

순번	성명	생년월일	직위	담당분야	학력	경력	기술자격 (분야.등급)	기타
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

주) 1. 참여기술인력은 대표자와 동반입주하여 기술개발 등 사업추진에 참여할 기술인력을 기재

2. 경력과 기술자격은 기술관련 분야의 해당사항을 기재

3. 기타는 관련분야의 연구업적 등을 기재

2. 기술개발 추진계획

가. 보유기술 및 향후 계획

보유기술 개요
핵심기술 내용
사업성
관련특허 / 수행기술과제

주) ① 입주기업체 보유기술에 대하여 기재
② 사업성은 보유기술의 향우 생산 및 판매 등 사업화 계획을 기재

나. 기술개발 추진계획

참 여 부 문
추 진 일 정		추 진 내 용	추 진 방 법
부 터	까 지

주) ① 참여부문에 대하여 입주 이후 울산정보산업진흥원과 협력하여 기술개발달성 위한 단계 추진내용을 기재
② 참여부문 : ICT융합, 조선기자재, 조선해양에 필요한 전문분야 중에서 선택. *그 외 기업의 기술개발 분야도 가능.

3. 시 장 성

가. 주요경쟁예상 업체
	국 내				국 외
	업 체 명		시장점유율		업 체 명			국 명		시장점유율
			％							％
			％							％
			％							％
			％							％
	주) 참여부문의 품목과 동종 또는 유사 품목의 주요경쟁예상 업체를 기재
나. 시장전망
	국 내					국 외
	주) 국내(외) 시장규모 및 시장증가 전망, 국내생산 및 수출입전망 등 향후 3년 간의 시장 전망을 기재

4. 기  타

가. 지원희망사항

지도	경영
	기술
연수	경영
	기술
설 비
기 타

주) 입주기간 중 지원을 필요로 하는 사항을 구체적으로 기재.

나. (예비)입주자 (공장) 약도

주) ① 자가공장이 있는 경우

개인정보 수집·이용 동의서(입주, 계약)

개인정보 수집 이용과 관한 사항

본인의 개인정보를 수집·이용하고자 하는 경우에는 [개인정보 보호법] 제15조, 제22조 및 제24조에 따라 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는데 동의합니다.

● 개인정보의 수집, 이용 목적

하이테크타운 입주 신청 및 계약

● 수집·이용할 개인정보의 내용

① 입주 및 계약에 관한 내용

성명, 주소, 전자메일

② 입주자 대표에 관한 내용

전화번호, 자택주소, 휴대전화번호, 전자메일, 학력사항, 경력사항, 생년월일

그 외(                                   )

● 개인정보의 보유, 이용 기간

개인정보의 수집·이용의 동의일로부터 5년

(단, 관련법령의 별도 규정이 명시되어 있는 경우 그 기간을 따름)

20  년   월   일

성명(대표)               (서명/인)

(재)울산정보산업진흥원장 귀중

서     약     서

□ 회 사 명 :
□ 대 표 자 :
□ 생년월일 :

당사는 (재)울산정보산업진흥원에서 운영하는 하이테크타운 입주 신청과 관련하여 귀 기관에 제출한 입주신청 제반서류에 허위 기재 사실이 없음을 확인하며, 입주심사에 따른 심사위원의 질문사항에 허위사실 없이 성심 성의껏 답변할 것을 약속합니다.

또한 상기 확약사항에 대하여 입주승인 또는 입주 후에 불일치한 사례가 발생할 경우 귀 기관의 입주거부 및 퇴거 조치 등에 대하여 일체의 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

20  년   월    일

서 약 자  :               (인)

재단법인 울산정보산업진흥원장 귀하