인체유래물등 이용계획서 [서식 11-12]

[앞면]

인체유래물등이용계획서 □ 신규 □ 추가
인체유래물등 구분	□ 인체유래물 □ 임상ㆍ역학정보 □ 유전정보 및 오믹스정보 □ 기타( )
신청기관	기관명			기관장명
	주 소
과 제 명
	대과제명
과제번호	지원기관 관리번호		NTIS 관리번호
연구책임자	성 명		부서/직위	/
	전화번호		전자우편
실무담당자	성 명		부서/직위	/
	전화번호		전자우편
연구목적				HT 표준기술분류 (별첨 참조)
연구질환				한국표준질병분류 (별첨 참조)
연구기간	당해연도 연구기간	년 월 일 부터 년 월 일 까지 ( 년 개월)
	총 연구기간	년 월 일 부터 년 월 일 까지 ( 년 개월)
연 구 비	당해연도 연구비	( )천 원	연구비 지원기관
	총 연구비	( )천 원
IRB 심의	심의결과	□ 승인 □ 심의면제	유효기간	년 월 일 부터 년 월 일까지
인체유래물등 이용기간	년 월 일 부터 년 월 일 까지		폐기예정일	년 월 일

분양관리번호	접수일
	년 월 일

[뒷면]

이용목적
연구내용 및 방법
인체유래물등 종류 및 수량
산출근거
정보 보호조치
위와 같이 인체유래물등을 신청하며 상기 내용은 사실임을 확인합니다. 년 월 일 연구책임자 서명 또는 인 울산정보산업진흥원 인체유래물은행장 귀하

별첨

HT 표준기술분류표 및 한국표준질병분류표

HT 표준기술분류표 및 한국표준질병분류표(인체유래물등 이용계획서 관련)

분류명	분류내역
HT 표준기술분류	1. 기반연구 2. 병인규명 3. 질병예방 및 건강증진 4. 진단법 개발 5. 치료법 개발 6. 안전관리 연구 7. 질병 및 건강상태의 관리 8. 보건복지 서비스 연구
한국표준질병분류*	1. 특정감염성 및 기생충성 질환 2. 신생물 3. 혈액 및 조혈기관의 질환과 면역메커니즘을 침범하는 특정장애 4. 내분비, 영양 및 대사질환 5. 정신 및 행동장애 6. 신경계통의 질환 7. 눈 및 눈 부속기의 질환 8. 귀 및 유돌의 질환 9. 순환계통의 질환 10. 호흡계통의 질환 11. 소화계통의 질환 12. 피부 및 피하조직의 질환 13. 근골격계통 및 결합조직의 질환 14. 비뇨생식계통의 질환 15. 임신, 출산 및 산후기 16. 출생 전후기에 기원한 병태 17. 선천성기형, 변형 및 염색체 이상 18. 달리 분류되지 않은 증상, 징후와 임상 및 검사의 이상소견 19. 손상, 중독 및 외인에 의한 특정 기타 결과 20. 질병이환 및 사망의 외인 21. 건강상태 및 보건서비스 접촉에 영향을 주는 요인 22. 특수목적 코드 23. 해당사항 없음

* 한국표준질병분류는 통계청에서 고시한 한국표준질병·사인분류(KCD7)를 토대로 분류함