『울산 3D프린팅 뿌리산업 특화단지 지원사업』 시제품 제작 지원 사업 신청서
기업구분	□ 뿌리산업 특화단지 내 기업
기 업 명						사업자번호
설립년도						대표자명
소 재 지						주생산품 (제품명)
실무담당자	성명/직위					내선전화
	휴대폰					E-mail
연도 구분	2021년			2022년					2023년
매출액	(천원)			(천원)					(천원)
종업원 수	명			명					명
지원 요청분야
□ 시제품 제작 지원 (분류 : )
투자 및 타기관 지원이력	기관명		년/월		제품명		지원분야			지원(투자)금액
「울산 3D프린팅 뿌리산업 특화단지 지원사업」의 시제품 제작 지원사업에 참여하고자 신청서를 제출합니다. 더불어 사업화 지원사업 신청서 및 계획서의 기재사항은 모두 사실이며, 허위기재 사항 등이 확인될 경우, 지원 자격에서 제외하여도 이의를 제기하지 않겠음을 확약합니다. 2024년 월 일 대 표 자 : (인) 울산정보산업진흥원 귀하

(필수) 수혜기업 대표의 참여의사 확인 및 실무담당자의 개인정보 이용 동의서
성명	직위	본과제에서 역할	전화번호	이메일	개인정보 이용 동의(자필서명)
당사는 「울산 3D프린팅 뿌리산업 특화단지 지원사업」의 시제품 제작 지원사업 대상으로 선정될 시 산업기술혁신사업 및 지역산업지원사업 관련 법령의 제반사항을 준수하면서 본 과제에 적극 참여하겠으며, 심의 과정에서의 채무불이행 등 신용조회 및 과제 관리를 위한 기업정보 및 개인정보활용에 동의합니다. 1. 수집･이용목적 ① 국가연구개발사업의 참여제한 기간 중에 있는지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 기업신용 조회, 기타 사전지원제외 대상 여부의 확인 ② 지원대상 선정, 실적점검, 만족도조사, 성과활용관리 ③ 책임자와 실무담당자의 사업비 사용 및 과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리 2. 수집하는 기업정보 및 개인정보의 항목 지원신청서 기재내용(기업명, 대표자 성명, 사업자등록번호, 법인등록번호, 기업설립일, 주생산품, 실무담당자의 성명, 전화번호, 휴대전화, 이메일, 매출액(내수, 수출), 주요수출품목, 주요수출국, 연구개발비, 종업원수, 최근 2년 내 유사 과제지원 현황), 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 3. 본인은 중소벤처기업부, 전담기관, 관리기관 및 테크노파크가 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때까지 보유하는 데 동의합니다. 4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 5. 또한, 위 기업(기관)은 관련 규정 및 법령에 따라 성실하게 수행할 것을 확약합니다. 2024년 월 일 기관명 : 대 표 자 명 : (인) (재)울산정보산업진흥원 귀하