[규제자유특구혁신사업육성사업] 울산 게놈서비스산업 규제자유특구 사업화지원 사업 신청서
지원 프로그램	실증제품 상용화 지원								실증제품 판로개척 지원
세부 프로그램	□ 시제품제작 □ 시험평가/분석 □ 성능시험/인증								□ 지식재산권 □ 마케팅/디자인 □ 기술자문
기업정보	기업명							사업자등록번호
	주소
	기업형태		□ 개인	□ 법인				주생산품
	업태/업종							KSIC 코드
	전년도 매출 (백만원)				전년도 수출액 (백만원)					고용인력 수 (명)
	기업연구소		□ 부설연구소			□ 전담부서					□ 없음
	대표자	성 명					전자우편
		연락처					팩스(FAX)
실무담당자	성 명						E-mail
	부 서						유선전화
	직 위						휴대전화
과제수행기간	2021. . . ~ 2021. . . ( 개월)
지원금(원)	(부가세 제외)						합 계(원)			(부가세 제외)
기업부담금(원)	(부가세 제외)
본 기업은 (재)울산정보산업진흥원에서 시행하는 [규제자유특구혁신사업육성사업] 울산 게놈서비스산업 규제자유특구 사업화지원 사업에 참여 하고자 첨부와 같이 신청서를 제출합니다. 첨부 : 1. 규제자유특구 지정 사업자 증빙(실증특례확인서 등). 2. 사업계획서 1부. 3. 기업정보이용동의서 1부. 4. 최근 3년간 기업 재무재표 1부. 2021년 월 일 (기업명) (대표자) (인) (재)울산정보산업진흥원장 귀하

【서식 제1호】 신청서

【서식 제2호】 사업계획서

[규제자유특구혁신사업육성사업]

울산 게놈서비스산업 규제자유특구 사업화지원 사업계획서

과 제 명

신청 배경 및 목적

※제안된 기업지원 서비스의 목적 및 필요성

- 동 기업지원 서비스를 신청한 목적 및 필요성 서술

※타 사업 또는 기존 사업과의 차별성

※지역산업 경쟁력 향상에 기여 정도

지원 필요성

※객관적 자료를 근거로 사업에 대한 필요성을 타당성 있게 제시

※개별 기업이 수행하기 어려운 공공재 성격의 서비스임을 설명

사업 목표

※본 지원사업의 목표를 자세히 기재

수행기간

2021. . . ~ 2021. . . ( 개월)

실증제품/기술 개요

※실증제품/기술에 대한 내용 설명(그림, 사진 활용)

추진 주요 내용

(해당 지원항목별 모두 작성)

※지원 프로그램 별 수행내용 작성(최대한 상세히 작성, 분량제한 없음)

1. 시제품제작 지원

2. 시험평가/분석 지원

3. 성능시험/인증 지원

4. 지식재산권

5. 마케팅/디자인 지원

6. 기술자문 지원

연번	추 진 내 용	추진일정		기간
		시작일	종료일
1
2
3
4
5
6

사업비 산정 내역

(해당 지원항목별에 대한 것만 기입)

프로그램명	상 세 내 역	금 액(원)
시제품제작	예시)재료비	부가세 제외
	예시)설계비용
시펑혐가/분석
	⁝
성능시험/인증
⁞
합 계

지원 결과 활용 계획

(사업화, 제품화 등)

기대효과

※사업 지원에 따른 기대효과

(매출상승, 비용절감, 신규인력 채용, 제품이미지 개선 등의 예상성과를 구체적이고 객관적인 수치로 표시)

<지원에 따라 예상되는 직접성과>

구 분	‘20년	‘21년	‘22년
매출액 (단위: 백만원)
수출액 (단위: 백만원)
고용창출 (제조/연구/관리영업)

※기타 파급효과 (벤처등록/이노비즈인증/기업부설연구소 설립예정/특허 취득 등)

【서식 제3호】 기업정보 수집·이용·제공 및 활용 동의서

기업정보 수집·이용·제공 및 활용 동의서

기 업 명	:
대 표 자 명	:
법인등록번호	:
사업자등록번호	:
주 소	:

본인은 규제자유특구혁신사업육성 사업화지원「울산 게놈서비스산업 규제자유특구 사업화 지원 사업」 신청을 위하여 제출한 제반서류(신청서, 계획서 등 서류 일체)가 기재된 기업신용정보를 신용정보집중기관, 신용조회회사 등에게 제공하여 신용정보를 조회하거나 공공기관에서 정책자료로 활용하는 것에 대해 동의합니다.

∘목적

- 규제자유특구혁신사업육성 사업화지원 수혜기업 지원이력 관리, 지원효과 분석, 통계 관리 등

∘정보 항목

- 법인/개인 사업장 고유식별정보 : (업체명, 대표자명, 사업자등록번호, 법인/개인번호 등)

- 기업 일반정보 : 사업 책임자/실무자 성명, 소속 및 직위, 연락처, 종업원수, 재무정보 등

- 신청일, 지원금액 등 수혜정보

∘효력기간

- 본 동의서를 제출한 시점에서 본 사업의 성과 추적이 완료되는 시점까지

※ 검토위원회 탈락, 동의철회 또는 제공된 목적달성 후에는 규제자유특구혁신사업육성 사업화지원의 이력관리를 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용

※ 보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음

아울러, 본 기업이 제출한 제반서류(신청서, 기타 필요한 서류 일체)의 내용이 사실과 다르거나 허위의 자료를 제출하여 신청한 경우에는 지원결정 취소, 참여제한 등의 조치를 받는데 동의합니다.

2021년 월 일
대표자명	: (인)

(재)울산정보산업진흥원장 귀하

[참고1] 공급기관 자격요건 기본요건 체크리스트

2021년 규제자유특구혁신사업육성 사업화지원사업 공급기관 기본요건 체크리스트

공급기관 자격요건 체크리스트
공통 (특허인증포함)	▪ 접수마감일 기준, 신청기업이 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받은 경우	○ 여 ○ 부
	▪ 근로기준법 제43조의2에 의하여 체불사업자로 명단이 공개된 법인 및 대표자	○ 여 ○ 부
	▪ 접수마감일 기준, 신청기업 및 신청기업의 대표가 국가지원사업에 참여제한 제재를 받고 있는 경우	○ 여 ○ 부
	▪ 지원기업의 요구사항을 충분히 수행할 수 있는 역량이 있습니까?	○ 여 ○ 부
	▪ 사업 수행에 있어 법적, 윤리적으로 문제가 될 소지는 없습니까?	○ 여 ○ 부
	▪ 사업 수행을 위해 성실히 최선의 노력을 다하실 수 있습니까?	○ 여 ○ 부
	▪ 수행 중 문제가 발생할 시 사업주관 기관의 중재에 따를 의향이 있습니까?	○ 여 ○ 부
	▪ 수행 결과물에 대한 성과가 미흡하다고 판정될 시 추가적으로 보완하거나 비용이 삭감되는 것에 동의하시겠습니까?	○ 여 ○ 부
시제품 및 제품고급화	▪ 3건 이상 시제품을 제작한 경험이 있습니까?	○ 여 ○ 부
	▪ 협약기간 내에 완성된 시제품을 납품할 수 있습니까?	○ 여 ○ 부
	▪ 설립일 1년 이상 기업	○ 여 ○ 부
디자인	▪ 디자인 전문회사로 등록이 되어 있습니까?	○ 여 ○ 부
	▪ 본 사업 수행을 위한 디자인 전문가가 별도 담당을 합니까?	○ 여 ○ 부
마케팅	▪ 마케팅에 특화된 역량과 인력을 보유하고 있습니까?	○ 여 ○ 부
	▪ 실무적으로 성과를 낸 실적을 3건 이상 보유하고 있습니까?	○ 여 ○ 부
	▪ 설립일 1년 이상 기업	○ 여 ○ 부
컨설팅 (기업)	▪ 컨설팅 전문회사로서의 충분한 역량을 보유하고 있습니까?	○ 여 ○ 부
	▪ 본 사업 수행을 위한 해당 전문가가 있습니까?	○ 여 ○ 부
	▪ 설립일 1년 이상 기업	○ 여 ○ 부
컨설팅 (개인)	▪ 본 사업 수행을 위한 해당 전문이력이 있습니까?	○ 여 ○ 부

※ 공급기관 기본요건 체크리스트에 부합하는 기업·기관으로 선정 및 계획 요망