‘BCCEI×롯데슈퍼, B.스타트업 오픈이노베이션 챌린지 2022’

참여 신청서

참가구분	지원구분	□ (자유주제) 슈퍼 고객&매출 증대 관련 주제
		□ 인적 대응 없는 전화주문 서비스
		□ 매장 상태 인식 (결품·POG 준수)
		□ 고객 스스로(Self Check) 계산
		□ AI 빅데이터 인식
	적용기술&서비스명	ex.) 결품 관련 매장상태 인식 등
대표자 정보	성명			생년월일	ex.) 800101-1XXXXXX
	휴대전화번호			E-MAIL
실무자 정보	성명/직위		사무실전화번호
	휴대전화번호		E-MAIL
기업 정보	기업명
	업종	한국표준산업분류 참조
	사업장 주소
	주요기술&서비스
	사업자등록번호	법인 경우 등록번호도 기입		홈페이지 주소
	법인등록번호
	설립연도 (년,월,일)	ex) 2020. 00. 00.		임직원 수(2020)	0명 (대표자포함)
				임직원 수(2021)	0명 (대표자포함)
	매출액(2020)			투자액/투자연월	해당경우만 작성
	매출액(2021)			주요 투자처	해당경우만 작성
	주요 거래처	서비스 납품 및 제휴 진행 중인 주요 거래처명 기입
당사는 상기와 같이 ‘B.스타트업 오픈이노베이션 챌린지 2022’ 참가신청서를 제출하며, 신청서 허위 기재가 있을 경우 사업 참여에 제한이 있음을 확인합니다. 2022년 월 일 신청기업명 : 신청인 : (서명 또는 인) (재)부산창조경제혁신센터장 귀하

‘BCCEI×롯데슈퍼, B.스타트업 오픈이노베이션 챌린지 2022’

참여 신청서

비즈니스 개요
창업 동기 및 핵심가치	- 기술&서비스 개발 동기 - 목적 및 필요성
기술&서비스 소개	- 기술&서비스 상세 설명 (독창성·차별성·우수성 등 바탕으로 작성)
기술&서비스 추진 현황	- 현 추진 현황 및 시장 진출 현황 등 - 기술&서비스 구현 정도 및 상용화 사례 - 이용률 및 시장점유율
성장목표 및 향후계획	- 기술개발·마케팅·투자·글로벌 진출 계획 등 실행 근거를 바탕으로 주요 성장전략 및 기업 마일스톤 등 작성 ※ 향후 2개년도 이내 기준 작성
기타 현황	- 주요 거래처 및 제휴 현황 - 투자 유치 현황 등 자유롭게 기입

롯데월드 제안사항
제안배경	롯데슈퍼 측에 서비스를 제안하는 이유 서비스 추진 필요성 등
적용 가능성 및 구성 방안	- 롯데슈퍼 내 기술&서비스 적용 가능 분야 및 설명 구체적 구성방안 및 향후 제휴 가능성 등 바탕으로 작성
기대효과	- 참여 스타트업과 롯데슈퍼 각각의 기대효과
(선택) 기타 사항	- 사진 등 제안 서비스를 설명하기 위한 추가 내용 기입(해당경우만 작성)

[붙임 1] 개인정보 수집(이용) · 제공 동의서

개인정보 수집(이용)·제공 동의서

(재)부산창조경제혁신센터에서는 『B.스타트업 오픈이노베이션 챌린지 2022』과 관련하여 귀 사(귀하)의 개인정보를 수집(이용)하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우, 아래와 같이 ｢개인정보보호법」에 의거 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관해 귀하의 동의를 받아야 합니다.

목적	B.스타트업 오픈이노베이션 챌린지 2022 참가 신청 사실 확인 및 사업 운영·관리
수집항목	•필수적 정보 - 신청인정보 : 신청자명, 생년월일, 전화번호, 휴대폰 번호, 이메일, 개인 주소 등 개인 고유식별정보 •선택적 정보: 없음
보유 이용 기간	위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다. 단, 사업 종료일 후에는 향후 정부지원사업의 이력관리만을 위하여 보유·이용되며 보존기간은 사업신청일로부터 5년입니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 이익	위 개인정보 중 필수항목의 수집·이용에 관한 동의는 본 사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 단, 동의하지 않으시는 경우 본 사업에 참여 신청이 불가합니다.
수집·이용 동의 여부	귀사가 위와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. 필수적 정보 (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐) 선택적 정보 (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
고유식별정보 동의 여부	귀사가 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. 고유식별정보 : 신청자명, 생년월일, 전화번호, 휴대폰 번호, 이메일, 주소 (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
민감정보 동의 여부	B.스타트업 오픈이노베이션 챌린지 2022 참가 신청에 기록된 모든 정보에 대해 수집·이용하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

2022년    월    일

성 명 :                (서명 또는 인)

[붙임 2] 참가협약서

『B.스타트업 오픈이노베이션 챌린지 2022』 참가 협약

당사는 (재)부산창조경제혁신센터와 롯데슈퍼가 추진하는 ‘B.스타트업 오픈이노베이션 챌린지 2022’ 의 참가 내용을 숙지하였으며, 사업에 최종 선정될 경우 다음 사항에 충실할 것을 확약합니다.

-   다         음   -

1. 당사는 롯데슈퍼 POC 연계 및 검토 과정, 멘토링, 피칭 행사 등 각종 프로그램에 성실히 응한다.

2. 원활한 프로그램 운영을 위하여 (재)부산창조경제혁신센터 및 파트너사의 요청에 적극 협조하며, 사업 종료 후 설문조사, 기업성과 등 관련 자료 요청에 최대한 성실히 응한다.

3. 당사는 해당사업 프로그램을 통하지 않은 롯데슈퍼 및 롯데벤처스와의 기술&서비스 제휴 , 투자 유치 건에 대해 아래 협약일로부터 향후 2년간 부산창조경제혁신센터에 관련 내용을 공유한다.

4. 당사는 (재)부산창조경제혁신센터에서 규정하는 하기 불성실 업체 내역을 숙지하고 당사의 불성실 행위로 인해 발생한 피해와 손실에 대해 소정 제재 조치(旣 집행된 사업화지원금)를 감수한다.

□  참가신청서 내용을 허위로 작성하거나, 증빙자료 제출이 불가한 기업

□  협약서 내용에 대해 이행하지 않거나 사업에 불성실하게 임하여 사업 추진을 방해한 기업

□  부당한 불만 등의 행위로 참가업체를 선동하거나 사업성과를 저해한 기업

□  공사업종료 후 관련 자료 요청 및 기술&서비스적용 사례 연구에 협조하지 않는 기업

2022년       월        일

기업명 :

대표자 :

(서명 또는 인)

[붙임 3] 사업화지원금 중복지원 검토 확인서

No	사업명	지원내용	지원기관	사업기간	지원금액(원)
1
2
3
4
5

※ 2021년 정부(지자체), 공공기관 등에서 개최한 유사한 사업(기관-대중소기업 오픈이노베이션 등)에 선정되어 사업화지원금을 지원받은 기록 모두 기입

※ 해당 없을 시 “해당 없음”으로 기입

제출서류 안내

* 필수 증빙자료는 신청 시 첨부 (누락할 경우 불인정)

대 상	제출서류 리스트
필수 제출	① 참가신청서 1부 (총 3p)
	② (개인사업자 경우) 사업자등록증 사본 1부
	③ (법인사업자 경우) 사업자등록증 및 법인등기부등본 사본 각 1부
	④ (붙임1) 개인정보 수집(이용) · 제공 동의서 1부
	⑤ (붙임2) 참가협약서 1부
	⑥ (붙임3) 중복지원 검토 확인서 1부
선택 제출	▶ 기술&서비스 구현 사진 및 영상 ▶ 그 외 제안 아이템을 설명하기 위한 별도 첨부 자료 ※ 희망기업에 한함

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