2022 대한민국 안전기술대상 신청서

PART 1	기관(개인) 정보

분야		□ 자연재난 예방산업 □ 사회재난 예방산업 □ 재난 대응산업 □ 재난 복구산업 □ 기타 재난 관련 서비스업
신청기술 (제품)명칭	기술(제품) 명칭
	시장출시일 (기술이전일)	년 월 일 ※ 제품일 경우 첫 판매일을, 기술일 경우 기술이전일을 기재하시면 됩니다. 세금계산서 등 입증자료를 [첨부]해 주십시오. 입증자료가 없는 경우, 자격 미달로 간주됩니다.
신청기관 정보	유형	□ 개인	□ 단체
			□대기업 □중소․중견기업 □벤처기업 □연구소 □대학 □공공기관
	명칭(이름)	※ 사업자 등록증 상의 상호를 “정확히” 모두 기재
	대표자
	업종
	사업자 등록번호	※ 개인일 경우 주민등록번호 13자리 기재
	법인등록번호
	설립일자
	주소(본사)	(우 : )
		홈페이지 :
기술 설명 (요약)	※ 기술에 대해 핵심적이고 간략하게 5줄 이내로 요약하여 설명

PART 2	신청기술(제품) 설명

개발배경과 동기

※  10줄 내외로 핵심 내용만 기재

기술(제품)의 핵심요지

※  개발된 핵심기술(제품)관련 시장환경(국내외 여건 등), 기술(제품)의 세계적 수준과의 비교, 개발된 기술(제품)의 관련산업 및 국내 파급효과 등을 중심으로 핵심사항만 기재

기술의 안전성

> 국내외 안전 관련 법규 부응 여부, 안전성 자료 확보 및 관리 여부

-

> 안전향상

-

※  공인기관 시험성적서 등 자료 [첨부] 가능

기술의 독창성

※  국‧내외 유사 경쟁기술(제품)과 대비하여 차별성, 신규성, 대체기술 출현가능성, 부품 국산화율, 기술인정도, 산업계의 평가 등에 대해 정량적, 객관적으로(15줄 이내) 기술.

※  브로슈어, 시험 성적서, 기타 신기술의 독창성을 설명할 수 있는 요약 자료 [첨부] 가능

기술의 우수성

□세계최고, 최초 / □세계최고에 근접 / □수입대체

□국내최고 / □국내최초 / □기타(                     )

※  해당항목에 체크하고, 그렇게 판단하는 주관적, 객관적 근거를 10줄 이내로 기술

※  내외부 근거자료(전문기관의 인증, 평가, 언론보도 등) [첨부] 가능

기술적 난이도

※  출품기술 개발의 복잡성, 난이도, 타사의 모방가능성 등을 기술

기술의

확장성

※  기술의 유지관리 및 사용의 편의성, 해당 분야 전반에 대한 적용 가능성 등에 대해 기술

기술의

발전가능성

※ 기존 기술(제품) 대비 원가절감 효과 정도, 가격 경쟁력, 국내‧외 시장수요, 점유율 및 수입대체효과, 타 기술(제품)과의 호환성, 국내‧외 활용 가능성 등에 대해 기술

기반 구축

※ 기술·제품 관련 생산설비 보유현황, 생산설비 가동률, 생산설비 구축 정도와 생산인력 확보, 부품 및 자제 조달의 용이성 등에 대해 간략히 기재하십시오.

신청기술

(제품)관련

수상경력

포상일시	포상 사유	포상명	주최기관

※ 기업(기관) 또는 대표자 명의로 최근 3년 동안 당해 신청기술(제품)과 관련하여 포상 받은 내역을 5개 이내로 기재하되 정부포상(대통령‧국무총리 상 또는 표창) 내용을 우선 기재

기술 적용

제품 사진

※  해당 기술을 적용하여 상용화한 제품 사진, 설명서 등을 JPG파일로 변환하여 첨부하시기 바랍니다.  최소 2개 이상

PART 3	확인 및 유의 사항

권리 보호

위 기재내용과 제출 자료가 제3자의 어떠한 권리도 침해하지 않고 있다는 것을 보장하며 만약 제3자의 지적재산권 등을 침해하는 행위로 행정안전부가 입게 될 피해로부터 보호하겠습니까?

□예 / □아니오

요건 심사

평가기관에서 요건심사를 위해 신청기업의 부도, 휴폐업, 채무불이행(3개월 이상 금융기관 연체), 완전자본잠식상태를 조회하는 것에 동의하십니까?

□예 / □아니오

제출 자료

제출되는 자료는 행정안전부에서 평가목적으로 사용할 권한이 있다는데 동의하십니까?

□예 / □아니오

추가 제출

평가과정에서 추가 자료의 제출, 설명 및 청취 등을 부탁하는 경우가 있습니다. 이에 협조하시겠습니까?

□예 / □아니오

확인 및 동의

위 내용이 사실임을 확인하며 동의하시겠습니까?

□예 / □아니오

작성자

(실무 담당자)

이름		부서		직위
전화		FAX		휴대폰
E-mail

※  포상사업과 관련된 실무담당자의 연락처를 기재하시면 됩니다.

현장평가

대상지

> 현장평가 대상지 주소 :

> 현장평가 연락처(담당자) :                                            (         )

※  현장평가(기술(제품) 완성도, 안전성, 성능 및 효과, 사실관계 확인 등)를 갈 경우 가능한 주소를 기입해주시기 바랍니다.

첨부 서류

첨부1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

※  함께 제출하는 첨부서류의 일련번호를 설정하고 목록을 기재하여주십시오.

위와 같이「2022 대한민국 안전기술대상」공모에 참가코자 신청서를 신청합니다.

2022년     월     일

업체(기관)명 :

대   표   자 :                 (인)

행정안전부장관 귀하